医療機関調査（患者票）

16）別表第８の２に掲げる
特別な管理の有無
※○はいくつでも

【罹患している疾患】
1. なし
2.末期の悪性腫瘍
3. スモン
4. 難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項に規定する指定難病
5. 後天性免疫不全症候群
6. 脊髄損傷
7. 真皮を越える褥瘡
【次の状態にある患者】
1. なし
2. 在宅自己連続携行式腹膜灌流を行っている状態
3. 在宅血液透析を行っている状態
4. 在宅酸素療法を行っている状態
5. 在宅中心静脈栄養法を行っている状態
6. 在宅成分栄養経管栄養法を行っている状態
7. 在宅自己導尿を行っている状態
8. 在宅人工呼吸を行っている状態
9. 植込型脳・脊髄刺激装置による疼痛管理を行っている状態
10. 肺高血圧症であって、プロスタグランジンI2製剤を投与されている状態
11. 気管切開を行っている状態
12. 気管カニューレを行っている状態
13. ドレーンチューブ又は留置カテーテル
14. 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
1. なし
2. 要介護３以上の状態又はこれに準ずる状態
3. 日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要と
する認知症の状態

17）別表第８の３に掲げる
状態の有無
※○はいくつでも

4. 頻回の訪問看護を受けている状態
5. 訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態
6. 介護保険法第8条第11項に規定する特定施設等看護職員が配置された施設に入居
し、医師の指示を受けた看護職員による処置を受けている状態
7. 麻薬の投薬を受けている状態
8. その他関係機関との調整等のために訪問診療を行う医師による特別な医学管理を必
要とする状態
1. なし
2. 末期の悪性腫瘍の患者
3. 下記の01であって02又は03の状態である患者
01. 以下のいずれかの管理を受けている状態にある者（該当するもの全てに○）

18）別表第３の１の３に掲げ
る状態等の有無
※○はいくつでも

1. 在宅自己腹膜灌流指導管理

2. 在宅血液透析指導管理

3. 在宅酸素療法指導管理

4. 在宅中心静脈栄養法指導管理

5. 在宅成分栄養経管栄養法指導管理

6. 在宅人工呼吸指導管理

7. 在宅麻薬等注射指導管理

8. 在宅腫瘍化学療法注射指導管理

9. 在宅強心剤持続投与指導管理

10. 在宅自己疼痛管理指導管理

11. 在宅肺高血圧症患者指導管理

12. 在宅気管切開患者指導管理

02. ドレーンチューブ又は留置カテーテルを使用している状態
03. 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
4. 在宅での療養を行っている患者であって、高度な指導管理を必要とするもの

3

79