よむ、つかう、まなぶ。
検－1令和６年度診療報酬改定の結果検証部に係る特別調査（令和6年度調査）の調査票案について (93 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_45166.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会（第71回 11／13）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
歯科医療機関調査票（施設票）
④ 令和6年11月の1か月間に、訪問歯科衛生指導で歯科衛生士等が訪問した建物の数についてご記入ください。
うち、特別の関係※１
建物の数※１
にあたる建物の数
1）訪問歯科衛生指導で歯科衛生士等が訪問した建物の数
（
）軒
（
）軒
2）上記1)のうち病院
（
）軒
（
）軒
3）上記1)のうち介護保険施設
（
）軒
（
）軒
4）上記1)のうち居住系高齢者施設
（
）軒
（
）軒
5）上記1)のうちその他（
）
（
）軒
（
）軒
※１ 「特別の関係」とは、①開設者が同一、②代表者が同一、③代表者同士が親族等、④役員のうち他の保険医療機関の役員等の親族が３割
超、⑤人事、資金等の関係により互いに重要な影響を与えうる場合をいいます。
⑤令和6年11月の1か月間における訪問歯科衛生指導料の算定について、患者への指導内容別の回数をお答えください。
単一建物診療患者
1人
2～9人以下
10 人以上
1) 口腔内の清掃（機械的歯面清掃を含む）
（
）回
（
）回
（
）回
2) 有床義歯の清掃指導
（
）回
（
）回
（
）回
3) 口腔機能の回復もしくは維持に関する実地指導
（
）回
（
）回
（
）回
⑥ 令和6年9月～11月の3か月間における歯科疾患在宅療養管理料、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料又は小児
在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の算定患者に対する在宅歯科医療連携加算、在宅歯科医療情報連携加算
の算定の有無についてお答えください。
1) 在宅歯科医療連携加算１又は小児在宅歯科医療連携加算１の算定の有無
1. 算定あり →⑥-1へ
2. 算定なし
2) 在宅歯科医療連携加算２又は小児在宅歯科医療連携加算２の算定の有無
1. 算定あり →⑥-1、⑥-2へ 2. 算定なし
3) 在宅歯科医療情報連携加算の算定の有無
1. 算定あり →⑥-1へ
2. 算定なし
⑥-1 上記⑥で「1.算定あり」を選んだ加算について、情報提供の内容として該当するものをお選びください。
1) 在宅歯科医療
1. 患者の基礎情報（年齢・性別など）
2. 患者の家族の情報
連携加算１又は
3. 患者の歯科疾患に関する情報
4. 患者の基礎疾患（高血圧症、糖尿病等）に関する情報
小児在宅歯科医
5. 患者の訪問診療・訪問看護の状況
6. 患者のADLの状況
療連携加算１
7. 患者の服薬管理状況
8. 患者の介護サービス利用状況
※○はいくつでも
9. 今後の治療方針について
10. 医療・ケアを行う際の留意点（観血処置や歯科麻酔の使用に関する留意点等）
11. 患者の人生の最終段階における医療・ケア及び病状の急変時の治療方針等についての希望
12. その他（具体的に：
）
2) 在宅歯科医療
1. 患者の基礎情報（年齢・性別など）
2. 患者の家族の情報
連携加算２又は
3. 患者の疾患に関する情報
4. 患者の訪問診療・訪問看護の状況
小児在宅歯科医
5. 緊急時に連絡対応可能な医科医療機関の情報 6.緊急時に往診可能な医科医療機関の情報
療連携加算２
7.緊急時に入院を受け入れる医療機関の取り決め 8. 患者のADLの状況
※○はいくつでも
9. 患者の服薬管理状況
10. 患者の介護サービス利用状況
11. 今後の治療方針について
12. 医療・ケアを行う際の留意点（観血処置や歯科麻酔の使用に関する留意点等）
13. 患者の人生の最終段階における医療・ケア及び病状の急変時の治療方針等についての希望
14. その他（具体的に：
）
3) 在宅歯科医療情 1. 患者の基礎情報（年齢・性別など）
2. 患者の家族の情報
報連携加算
3. 患者の疾患に関する情報
4. 患者の訪問診療・訪問看護の状況
※○はいくつでも 5. 緊急時に連絡対応する医療機関の情報
6.緊急時に往診する医療機関の情報
7.緊急時に入院を受け入れる医療機関の取り決め 8. 患者のバイタル情報（血圧、心拍、呼吸数、体温）
9. 患者のADLの状況
10. 患者の服薬管理状況
11. 患者の介護サービス利用状況
12. 治療方針の変更の有無・概要
13. 医療・ケアを行う際の留意点（観血処置や歯科麻酔の使用に関する留意点等）
14. 患者の人生の最終段階における医療・ケア及び病状の急変時の治療方針等についての希望
15. その他（具体的に：
）
【上記⑥の2)（在宅歯科医療連携加算２）で「1.算定あり」と回答した施設にお伺いします。】
⑥-2 在宅歯科医療連携加算２を算定した場合の情報提供元として該当するものをお選びください。 ※○はいくつでも
1. 患者が入院していた医療機関の医師
2. 患者が入院していた医療機関の看護師 3. 訪問看護ステーションの職員
4. 介護支援専門員
5. 相談支援専門員
6. ケアマネジャー
7. その他（
）
5
93
④ 令和6年11月の1か月間に、訪問歯科衛生指導で歯科衛生士等が訪問した建物の数についてご記入ください。
うち、特別の関係※１
建物の数※１
にあたる建物の数
1）訪問歯科衛生指導で歯科衛生士等が訪問した建物の数
（
）軒
（
）軒
2）上記1)のうち病院
（
）軒
（
）軒
3）上記1)のうち介護保険施設
（
）軒
（
）軒
4）上記1)のうち居住系高齢者施設
（
）軒
（
）軒
5）上記1)のうちその他（
）
（
）軒
（
）軒
※１ 「特別の関係」とは、①開設者が同一、②代表者が同一、③代表者同士が親族等、④役員のうち他の保険医療機関の役員等の親族が３割
超、⑤人事、資金等の関係により互いに重要な影響を与えうる場合をいいます。
⑤令和6年11月の1か月間における訪問歯科衛生指導料の算定について、患者への指導内容別の回数をお答えください。
単一建物診療患者
1人
2～9人以下
10 人以上
1) 口腔内の清掃（機械的歯面清掃を含む）
（
）回
（
）回
（
）回
2) 有床義歯の清掃指導
（
）回
（
）回
（
）回
3) 口腔機能の回復もしくは維持に関する実地指導
（
）回
（
）回
（
）回
⑥ 令和6年9月～11月の3か月間における歯科疾患在宅療養管理料、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料又は小児
在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の算定患者に対する在宅歯科医療連携加算、在宅歯科医療情報連携加算
の算定の有無についてお答えください。
1) 在宅歯科医療連携加算１又は小児在宅歯科医療連携加算１の算定の有無
1. 算定あり →⑥-1へ
2. 算定なし
2) 在宅歯科医療連携加算２又は小児在宅歯科医療連携加算２の算定の有無
1. 算定あり →⑥-1、⑥-2へ 2. 算定なし
3) 在宅歯科医療情報連携加算の算定の有無
1. 算定あり →⑥-1へ
2. 算定なし
⑥-1 上記⑥で「1.算定あり」を選んだ加算について、情報提供の内容として該当するものをお選びください。
1) 在宅歯科医療
1. 患者の基礎情報（年齢・性別など）
2. 患者の家族の情報
連携加算１又は
3. 患者の歯科疾患に関する情報
4. 患者の基礎疾患（高血圧症、糖尿病等）に関する情報
小児在宅歯科医
5. 患者の訪問診療・訪問看護の状況
6. 患者のADLの状況
療連携加算１
7. 患者の服薬管理状況
8. 患者の介護サービス利用状況
※○はいくつでも
9. 今後の治療方針について
10. 医療・ケアを行う際の留意点（観血処置や歯科麻酔の使用に関する留意点等）
11. 患者の人生の最終段階における医療・ケア及び病状の急変時の治療方針等についての希望
12. その他（具体的に：
）
2) 在宅歯科医療
1. 患者の基礎情報（年齢・性別など）
2. 患者の家族の情報
連携加算２又は
3. 患者の疾患に関する情報
4. 患者の訪問診療・訪問看護の状況
小児在宅歯科医
5. 緊急時に連絡対応可能な医科医療機関の情報 6.緊急時に往診可能な医科医療機関の情報
療連携加算２
7.緊急時に入院を受け入れる医療機関の取り決め 8. 患者のADLの状況
※○はいくつでも
9. 患者の服薬管理状況
10. 患者の介護サービス利用状況
11. 今後の治療方針について
12. 医療・ケアを行う際の留意点（観血処置や歯科麻酔の使用に関する留意点等）
13. 患者の人生の最終段階における医療・ケア及び病状の急変時の治療方針等についての希望
14. その他（具体的に：
）
3) 在宅歯科医療情 1. 患者の基礎情報（年齢・性別など）
2. 患者の家族の情報
報連携加算
3. 患者の疾患に関する情報
4. 患者の訪問診療・訪問看護の状況
※○はいくつでも 5. 緊急時に連絡対応する医療機関の情報
6.緊急時に往診する医療機関の情報
7.緊急時に入院を受け入れる医療機関の取り決め 8. 患者のバイタル情報（血圧、心拍、呼吸数、体温）
9. 患者のADLの状況
10. 患者の服薬管理状況
11. 患者の介護サービス利用状況
12. 治療方針の変更の有無・概要
13. 医療・ケアを行う際の留意点（観血処置や歯科麻酔の使用に関する留意点等）
14. 患者の人生の最終段階における医療・ケア及び病状の急変時の治療方針等についての希望
15. その他（具体的に：
）
【上記⑥の2)（在宅歯科医療連携加算２）で「1.算定あり」と回答した施設にお伺いします。】
⑥-2 在宅歯科医療連携加算２を算定した場合の情報提供元として該当するものをお選びください。 ※○はいくつでも
1. 患者が入院していた医療機関の医師
2. 患者が入院していた医療機関の看護師 3. 訪問看護ステーションの職員
4. 介護支援専門員
5. 相談支援専門員
6. ケアマネジャー
7. その他（
）
5
93