（病院・診療所票）

ID 番号：
令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和６年度調査）

長期処方やリフィル処方の実施状況調査 病院・診療所票
※この病院・診療所票は、病院・診療所の開設者・管理者の方に症状が安定している患者について医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下、
一定期間内に処方箋を反復利用できるリフィル処方箋、また、患者の症状が安定している場合に長期の処方を行うことができる長期処方の影響につい
てお伺いするものです。
＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・「※一つだけ○」という質問については、あてはまる番号を１つだけ○で囲んでください。
・（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
・特に断りのない限り、令和６年 11 月１日時点の貴施設の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１. 貴施設の状況についてお伺いします（令和６年 11 月 1 日時点）。
①所在地（都道府県）

（

②開設者注１
※一つだけ○

③医療機関の種別
※一つだけ○

） 都・道・府・県

１.国
２.公立
５.医療法人（社会医療法人を除く）
８.個人

３.公的
６.会社

１.病院
３.無床診療所

２.有床診療所

→質問④,⑤,⑥へ
→質問⑥へ

４.社会保険関係団体
７.その他の法人
→質問④,⑤,⑥へ

【③で「１.病院」または「２.有床診療所」と回答した場合、下記④～⑤にご回答ください】
④許可病床数

⑤過去１年の病床数変更
※一つだけ○

一般病床

療養病床

精神病床

結核病床

(

(

(

(

)床

)床

１.変更あり

)床

)床

感染症
病床
(

)床

病院・診療
所全体
(

)床

２.変更なし

【すべての方が⑥～⑭にご回答ください】
⑥標榜診療科
※あてはまるもの全てに○

⑥-1 上記で１.内科を選択した方が
お答えください。
診療科において主に対応している
患者像はどのような疾患が多いで
すか。
※あてはまるもの全てに○

１.内科注２ →⑥-1 へ
２.外科注３
３.精神科
４.小児科
５.皮膚科 ６.泌尿器科
７.産婦人科・産科
８.眼科
９.耳鼻咽喉科
10.放射線科
11.脳神経外科
12.整形外科
13.麻酔科
14.救急科
15.歯科・歯科口腔外科
16.リハビリテーション科
17.その他 （具体的に：
）
１.糖尿病
２.高血圧性疾患
３.虚血性心疾患
４.アレルギー鼻炎
５.脂質異常症
６.消化器系の疾患
７.悪性新生物＜腫瘍＞
８.神経系の疾患
９.皮膚及び皮下組織の疾患
10.眼及び付属器の疾患
11.呼吸器系の疾患
12.その他（具体的に＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

⑦貴施設の外来分離 ※一つだけ○

１.外来分離をしている

２.外来分離をしていない

⑧地域医療情報連携ネットワークへの
参加の有無 ※一つだけ○

１.参加あり

２.参加なし

⑨外来を担う医師の人数

a.常勤医師

※常勤換算は小数点第１位まで

：

b.非常勤医師：

（

）人

実人数（

）人

常勤換算（

⑩外来の患者数 ※初診患者数＋再診延べ患者数

令和６年９～１１月の合計：
（

）人

⑪処方箋の発行枚数

令和６年９～１１月の合計：
（

）枚

）人

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