（医療機関調査票）

②各診療科における
訪問診療を行う医師
の人数をご記入くださ
い。
※いない場合は「0」を
ご記入ください。

診療科
1. 内科
1-1． （うち）呼吸器内科
1-2． （うち）循環器内科
1-3． （うち）消化器内科
1-4． （うち）腎臓内科
1-5． （うち）脳神経内科
1-6． （うち）内分泌代謝・糖尿病内科
1-7． （うち）血液内科
1-8． （うち）膠原病・リウマチ内科
1-9． （うち）アレルギー内科
1-10． （うち）感染症内科
1-11． （うち）老年内科
1-12． （うち）腫瘍内科
2．小児科
3．皮膚科
4．精神科
5．外科
5-1．（うち）消化器外科
5-2．（うち）呼吸器外科
5-3．（うち）心臓血管外科
5-4．（うち）小児外科
5-5．（うち）乳腺外科
5-6．（うち）内分泌外科
6．整形外科
7．産婦人科
8．眼科
9．耳鼻咽喉科
10．泌尿器科
11．脳神経外科
12．救急科
13．形成外科
14．リハビリテーション科
15．総合診療科
16．その他

常勤

非常勤
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③貴施設における訪問診療の提供状況について、該当するものをお選びください。 ※最も近いもの１つに○
1. 訪問診療・往診を中心に行っている（外来患者が５％未満）
2. 特定の曜日に訪問診療を行っている（その日は、原則、訪問診療のみを実施）
3. 午前中は外来診療のみを行い、午後に訪問診療を行っている
4. 午前中に訪問診療を行い、午後は外来診療のみを行っている
5. 外来診療を行っているが、訪問診療の予定がある場合は外来診療時間を短縮して訪問診療に向かっている
6. 昼休みまたは外来の前後で訪問診療を行っている
7. 午前・午後ともに外来診療も訪問診療も行っている（医師が複数名体制）
8. 往診を行っているが、訪問診療は行っていない
9. その他（
）

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