（医療機関調査票）

⑨貴施設と同一敷地内または隣接している施設・事業所・サービス等 ※○はいくつでも
※以下の選択肢より該当する番号を全て選択。例えば、有料老人ホームで特定施設入居者生活介護の指定を受けて
いる場合は、13と17両方の番号に○。
1. 病院（貴施設以外）
4. 訪問看護ステーション
7. 介護老人福祉施設

2. 一般診療所（貴施設以外）
5. 薬局
8. 介護医療院

10. 訪問介護事業所
11. 通所介護事業所
13. 有料老人ホーム
14. 軽費老人ホーム
16. サービス付き高齢者向け住宅

3. 歯科診療所
6. 介護老人保健施設
9. 居宅介護支援事業所

12. 地域包括支援センター
15. 養護老人ホーム
17. 特定施設入所者介護

18. 認知症対応型グループホーム
19. 共同生活援助（グループホーム）
20. （介護予防）居宅療養管理指
21. （介護予防）短期入所療養介護
22. 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
23. 小規模多機能型居宅介護
24. 障害福祉サービス事業所（施設系・居住系サービス）
25. 他に運営施設・事業所等はない
26. その他（具体的に
）
⑩貴施設の入院料として該当するもの ※○はいくつでも
1. 救命救急入院料
2. 特定集中治療室管理料
3. ハイケアユニット入院医療管理料
4. 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 5. 小児特定集中治療室管理料
6. 新生児特定集中治療室管理料
7. 新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料
8. 総合周産期特定集中治療室管理料
9. 新生児治療回復室入院医療管理料 10. 地域包括医療病棟入院料
11. 一類感染症患者入院医療管理料
12. 特殊疾患入院医療管理料
13. 小児入院医療管理料
14. 回復期リハビリテーション病棟入院料 15. 地域包括ケア病棟入院料
16. 特殊疾患病棟入院料
17. 緩和ケア病棟入院料
18. 精神科救急急性期医療入院料
19. 精神科急性期治療病棟入院料
20. 精神科救急・合併症入院料
21. 児童・思春期精神科入院医療管理料 22. 精神療養病棟入院料
23. 認知症治療病棟入院料
24. 精神科地域包括ケア病棟入院料 25. 地域移行機能強化病棟入院料
26. その他
1. 届出あり
2. 届出なし →⑫へ

⑪在宅データ提出加算の届出をしていますか。
【上記⑪で「2.届出なし」と回答した施設に伺います。】
⑫届出をしていない理由は何ですか。
1. 提出に係る負担が大きいため
2.紙レセプトのため

3. その他（

）

≪（２）「機能強化型在宅療養支援病院」または「機能強化型在宅療養支援診療所」である場合の状況≫
【貴施設が「機能強化型在宅療養支援病院」または「機能強化型在宅療養支援診療所」である場合】
①以下の各項目のうち、満たしている要件に○をつけたうえで、当該実績をご記入ください。 ※○はいくつでも
満たしている要件
貴院における実績
1.過去１年間の緊急往診の実績が（連携内で）10件以上
緊急往診（
）件
うち、他院で訪問診療を行っている
患者に実施したもの（
）件
2.在宅療養支援診療所等からの要請により患者の受入を行う病床を常に確保
している及び在宅療養支援診療所等からの要請により患者の緊急受入を行っ
緊急受入を行った実績（
）件
た実績が直近１年間で31件以上（病院のみ）
3. 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料１又は３を届け出ている（病院
届出している入院料に○：
のみ）
01.入院料・管理料１
02.入院料・管理料３
②以下の実績についてご記入ください。
過去１年間の看取りの実績
（
）件
うち、他院で訪問診療を行っている
患者に実施したもの（
）件
過去１年間の超・準超重症児の医学管理の実績
（
）件

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