訪問看護票（利用者）
【複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問 看護加算を算定した場合】
23）-1 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問 看護加算の実施状況
延べ訪問（算定）日数：（
）日
（令和６年11月分）
23)-2 複数名訪問看護・指導加算又は複数名精神科訪問看護・指導加算で提供した訪問看護の内容
（直近１回の複数名の訪問）
① 保健師、助産師又は看護師と同行した職種
1. 保健師・助産師・看護師
2. 准看護師
3. 作業療法士
4. 精神保健福祉士
5. 看護補助者
② 複数名訪問看護・指導加算又は複数名精神科訪問看護・指導加算の算定理由 ※○はいくつでも
1. 特掲診療料の施設基準等別表第７に掲げる疾病等の者
2. 特掲診療料の施設基準等別表第８に掲げる者
3. 特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている者
4. 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者
5. 患者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる者
（在宅患者訪問看護・指導料の注７のハに規定する場合に限る。）
6. その他患者の状況等から判断して、上記１～５までのいずれかに準ずると認められる者
（在宅患者訪問看護・指導料の注７のハに規定する場合に限る。）
24)-1 貴施設からの訪問日数および訪問回数※（令和６年11月１か月間）
※計画的訪問のみ
24）-2 上記の訪問回数のうち、 １回の訪問時間別延べ回数
10分未満

10分以上20分未満 20分以上30分未満

30分以上45分未満

回
回
回
24）-3 上記の訪問回数のうち、１日につき複数回の訪
問（緊急訪問を除く）を行った日の有無等
25）-1 緊急訪問の有無等
※緊急訪問看護加算（精神科緊急訪
問看護加算）の算定の有無に関わ
らず、実際に緊急訪問した場合に
ついてお尋ねします。

1. あり⇒
2. なし

延べ訪問日数：（
延べ訪問回数：（

45分以上75分未満

）日
）回

75分以上90分以下

回
回
1. あり →複数回の訪問を行った日数：（
2. なし

90分超

回

回
）日

緊急訪問回数：（
）回、延べ訪問時間：（
緊急訪問の理由：11．容態の悪化
12．事故・トラブル等（転倒・自己抜去等）
13．その他（

25)-2 緊急訪問 を減らす た
1. 夕方等に電話で状況を確認
めに実施している工夫
3. 訪問の順番を夕方に調整
※○はいくつでも

）分

）

2. 訪問する日を休日（貴施設の非営業日）前後に調整
4. その他（
）

26) 訪 問看 護 を 提 供し た 職 種別 の 延 べ 訪問 回 数
（令和６年11月）

保健師・助産師・看護師
（
）回
准看護師
（
）回
※複数名で訪問した場合は、主となる訪問者のみ選択してください
作業療法士
（
）回
精神保健福祉士
（
）回
27) 貴施設以外に訪問看護を提
1. あり ⇒種別：a. 病院・診療所 b. 訪問看護ステーション
供する施設・事業所の有無等
⇒主な訪問者の職種：a. 看護職員 b. リハビリ職 c. その他
（令和６年11月）
2. なし
28)-1 当患者は訪問診療を受療していますか。（令和６年11月）
【28)-1で「２．いいえ」を選択した場合】
28）-2 訪問診療を受療していない理由
※○はいくつでも

1. はい →29)へ

2. いいえ →28)-1へ

1. 専門医などの診察が必要
2. 医療機関へ通院するための介助を確保することが可能
3. その他（

）

29) 医療・介護・障害福祉等関係者との連携状況についてご回答ください。（令和６年11月）
連携の頻度（実施している場合、実施頻度に○）
実施している
ものに○
1. 貴施設以外の医療機関との連絡・調整
2. 薬局との連絡・調整
3. 介護支援専門員等の介護関係者との連絡・調整
4. 障害福祉関係者との連絡・調整
5. 保健所・市町村保健センター等との連絡・調整
6. 学校等との連絡・調整
7. 患者に関する地域ケア会議への参加
8. カンファレンス等への参加
9. その他（
）

1. 訪問看護の実施ごと
4. 6か月に1回程度

1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2

2. 1週間に1回程度 3. 1か月に1回程度
5. 1年に1回程度
6. 必要な場合

3
3
3
3
3
3
3
3
3

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