（入院患者票）

３．現在の患者の状態等
（１）直近一年間（令和５年12月～令和６年11月）における精神疾患の状況
①包括的支援マネジメン
ト導入基準への該当
状況及びその他の状
況
※○はいくつでも

01．６か月間継続して社会的役割（就労・就学・通所、家事労働を中心的に担う）を遂行することに重大な問題がある
02．自分１人で地域生活に必要な課題（栄養・衛生・金銭・安全・人間関係・書類等の管理・移動
等）を遂行することに重大な問題がある（家族が過剰に負担している場合を含む）
03．家族以外への暴力行為、器物破損、迷惑行為、近隣とのトラブル等がある
04．行方不明、住居を失う、立ち退きを迫られる、ホームレスになったことがある
05．自傷や自殺を企てたことがある
06．家族への暴力、暴言、拒絶がある
07．警察・保健所介入歴がある
08．定期的な服薬ができていなかったことが２か月以上あった
09．外来受診をしないことが２か月以上あった
10．自分の病気についての知識や理解に乏しい、治療の必要性を理解していない
11．直近の入院は措置入院／緊急措置入院である
12．日常必需品の購入、光熱費／医療費等の支払いに関して、経済的な問題がある
13．家賃の支払いに経済的な問題を抱えている
14．支援する家族がいない（家族が拒否的・非協力的天涯孤独）
15．同居家族が支援を要する困難な問題を抱えている（介護・教育・障害等）
16．入院中に医療保護入院者退院支援委員会の開催がある
17．入院して 1 年以上である
18．家族又は同居者から虐待を受けている又はその疑いがある
19．身体合併症を有する患者であって、退院後に医療処置が必要である
20．入退院を繰り返している
21．家族に対する介助や介護等を日常的に行っている児童等である
22．児童等の家族から、介助や介護等を日常的に受けていること
23．分からない

②患者の GAF 尺度

（２）日常生活自立度等
①認知症高齢者の日常
生活自立度
②障害高齢者の日常生
活自立度

01. 自立

02. Ⅰ

03. Ⅱa

07. Ⅳ

08.

09. 不明

01. J（生活自立）

M

02. A（準寝たきり）

04. Ⅱb

05. Ⅲa

03. B（寝たきり）

06. Ⅲb

04. C（寝たきり）

（３）治療の状況
①クロザピン及び持続性抗精神病注射薬剤（LAI）の処方内容（直近１か月間）
１） クロザピンの使用
２） LAI の処方
②医療的な状態

01. あり
01. あり
01．安定している

02. なし
02. なし
02．時々、不安定である

03．常時、不安定である
（１）
精神科医

③医師による診察の
頻度
※精神科医・精神科医
以外の医師それぞれに
ついて、該当するもの
に○を１つ

（２）
精神科医
以外の医師

週１回程度以下、医師による診察（処置、判断含む）
週２～３回、医師による診察（処置、判断含む）
毎日、医師による診察（処置、判断含む）
１日数回、医師による診察（処置、判断含む）
常時、医師による診察（処置、判断含む）
診察は不要

④看護師による直接の
看護提供の頻度

01. １日１～３回の観察および支援

⑤リハビリ職によるリハの実施状況
⑥実施している場合の頻度・単位数
※集団療法を除く

02. １日４～８回の観察および支援

03. 02 を超えた頻繁な観察および支援

04. 常時の観察および支援（常に患者の観察や支援が必要）
（24 時間心電図モニター装着による観察のみの場合は含まない）
01．言語聴覚療法

02．理学療法

03．作業療法

04．いずれも実施していない

言語聴覚療法

頻度：平均（

）回/週

単位数：平均（

）単位/回

理 学 療 法

頻度：平均（

）回/週

単位数：平均（

）単位/回

作 業 療 法

頻度：平均（

）回/週

単位数：平均（

）単位/回

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