訪問看護調査（施設票）

【⑤-3で「2.届出について検討中」又は「3.届出の予定はない」を選択した場合】
⑤-4 機能強化型訪問看護管理療養費の届出を行っていない場合、満たせない要件 ※○はいくつでも
1. 常勤の看護職員数
2. 看護職員割合
3. 24時間対応
4. ターミナルケアの実施
5. 重症児の受入れ
6. 重症度の高い利用者（特掲診療料の施設基準等別表第７）の受入れ
7. 重症度の高い利用者（特掲診療料の施設基準等別表第８）の受入れ
8. 精神科重症患者支援管理連携加算を算定する利用者の受入れ
9. 居宅介護支援事業所の設置
10. 居宅介護支援事業所における介護サービス計画等の作成
11. 特定相談支援事業所又は障害児相談支援事業所の設置
12. 特定相談支援事業所又は障害児相談支援事業所におけるサービス等利用計画等の作成
13. 休日、祝日も含めた計画的な訪問看護の実施
14. 退院時共同指導加算の算定実績
15. 同一敷地内・同一開設者の保険医療機関における主治医の割合
16. 地域の保険医療機関の看護職員の一定期間の勤務実績
17. 地域の保険医療機関や訪問看護ステーションへの研修の実施
18. 地域の訪問看護ステーションや住民などへの情報提供や相談の実績
19. 専門の研修を受けた看護師の配置
20. 要件は満たしているが届出はしない
【機能強化型訪問看護管理療養費１の経過措置期間中の施設は以下にご回答ください。】
⑥ 専門の研修を受けた看護師について、経過措置期間中の配置の見込みはありますか。
1. ある
2. ない

《訪問看護管理療養費》
⑦訪問看護管理療養費の届出の有無

1. 訪問看護管理療養費１ →⑧へ
2. 訪問看護管理療養費２ →⑦-1・⑦-2へ
【⑦で「2. 訪問看護管理療養費２」を選択した場合】
1. 意向あり今後届出予定
2. 意向はあるが届出は未定
⑦-1 訪問看護管理療養費１の届出意向の有無
3. 意向はなく届出の予定もない
⑦-2 訪問看護管理療養費１のうち満
1. 特掲診療料の施設基準等別表第７に掲げる疾病等の利用者および特掲
たすことが難しい要件
診療料の施設基準等別表第８に掲げる利用者に対する訪問看護につい
※○はいくつでも
て、相当な実績を有していること
2. 精神科訪問看護基本療養費を算定する利用者のうち、GAF尺度による判
定が40以下の利用者が月に５人以上いること。
3. 訪問看護ステーションの利用者のうち、同一建物に住む利用者（同じ建物
内に住んでいて、同じ日にその訪問看護ステーションから訪問看護を受
ける利用者）である割合が７割未満であること

《専門管理加算》
⑧専門管理加算の届出の有無

1. あり →⑧-1へ

【⑧で「1. あり」を選択した場合、以下にご回答ください。】
⑧-1 専門管理加算を算定した利用者数をご記入ください。（令和６年11月の１か月）

8

2. なし →p.9の「３」へ
人

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