医療機関調査（連携機関票）

ID 番号：
令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和６年度調査）

在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査
連携機関票
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入
ください。（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
※特に断りのない質問については、令和６年 11 月 1 日時点の状況についてご記入ください。
※ 災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１. 貴施設の基本情報
①施設種別 ※○はいくつでも
※例えば、有料老人ホームで特定施設入居者生活介護の指定を受けている場合は、7 と 11 両方の番号に○
1. 保険薬局

2. 訪問看護ステーション

3. 歯科医療機関

4. 特別養護老人ホーム

5. 介護老人保健施設

6. 介護医療院

7. 有料老人ホーム

8. 軽費老人ホーム

9. 養護老人ホーム

10. サービス付き高齢者住宅

11. 特定施設入居者生活介護

12. 認知症対応型グループホーム

13. 共同生活援助（グループホーム）

14. 通所サービス事業所

15. 障害福祉サービス事業所

16. その他（
②調査票を受け取った医療機関との関係
（同一法人・関連法人であるか）

）
1. 同一法人・関連法人である

2. 同一法人・関連法人でない

２. 調査票を受け取った医療機関との連携状況
≪ICTを活用した連携≫
①貴施設と地域包括ケアシステムを構築する関係機関（医療機関、訪問看護ステーション、調剤薬局、介護保険施設、等）と
の、常時情報を閲覧可能なシステムによるICTを用いた平時からの連携体制を構築していますか。
※それぞれ○はいくつでも
1. 構築している →①-1、①-2へ

2. 構築していない

3. 構築していないがICT以外の方法で共有している

①-1 活用しているICT ※○はいくつでも
1. メール
2. 医療従事者用SNS（地域医療情報連携ネットワーク（地連NW）における情報共有手段として用いている）
3. 医療従事者用SNS（地連NWがない地域である、または地連NWとは異なる情報共有手段として用いている）
4. 医療従事者用SNS（法人内のみでの運用）
5. 地域医療情報連携ネットワーク（医療従事者用SNS以外での運用）
6. グループチャットアプリ
7. ビデオ通話（オンライン会議システムを含む）
8. 個々の医療機関を中心とした専用の情報連携システム 9. その他（具体的に：
）
①－2 運営元※○はいくつでも
1. 都道府県
2. 医師会
3. 民間企業
4. その他（

）

②患者１人あたりの情報を登録する頻度はどの程度ですか。 ※最も当てはまるもの１つに○
1. ３か月に１回
4. １週間に１回

2. ２か月に１回
5. １週間に２～３回

3. ２週間に１回
6. 毎日

③ICTを活用して、医療機関からどのような情報が共有されると、貴施設におけるサービスの提供に有用であると考えますか。
※○はいくつでも
1. 患者の基礎情報（年齢・性別など）
4. 患者の訪問診療・訪問看護の状況

2. 患者の家族の情報
5. 緊急時に対応する医療機関の情報

3. 患者の疾患に関する情報
6. 往診する医療機関の情報

7. 緊急時に入院する医療機関の取り決め 8. 患者のバイタル情報（血圧、心拍、呼吸数、体温）
9. 患者の ADL の変化状況
10. 患者の服薬管理状況
11. 患者の介護サービス利用状況
12. 治療方針の変更の有無・概要
13. 医療・ケアを行う際の留意点
14. 患者の人生の最終段階における医療・ケア及び病状の急変時の治療方針等についての希望
15. その他（

）

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