○ 現在の居所・同一建物利用者の人数 等
［連携機関票］
（新）
○ 調査票を受け取った医療機関との連携状況 等
② 歯科医療機関調査
［医療機関票］
○ 在宅療養支援歯科病院・在宅歯科医療情報連携加算の届出に係る状況
○ 歯科訪問診療料・訪問歯科衛生指導料・在宅歯科栄養サポートチーム等連携指
導料等の算定に係る状況
○ 医科医療機関との連携状況
［患者票］
○ 歯科訪問衛生指導料・特別対応加算・複数名訪問歯科衛生指導加算の算定に係
状況
③ 保険薬局調査
［保険薬局票］
○ 在宅薬学総合体制加算の施設基準の届出状況
○ 在宅対応体制に係る薬局機能の周知及び薬剤師への研修実施の状況
○ 訪問薬剤管理指導を実施した患者数の内訳
○ 夜間休日の訪問薬剤管理指導の実施状況
○ 他の薬局と連携した在宅業務に係る体制確保の状況
○ 在宅患者の入退院時の薬剤に関する情報提供や連携の実施状況
○ 施設連携加算を含む高齢者施設における訪問薬剤管理指導の実施状況
［患者票］
○ 計画外の訪問薬剤管理指導を実施した患者像
○

訪問薬剤管理指導の所要時間や業務内容

○ 在宅患者重複投与・相互作用等防止管理に係る業務の状況
④ 訪問看護ステーション調査
［施設票］
○ 同一建物居住者に該当する利用者に係る人数や訪問状況等
○ 24 時間対応体制及び 24 時間対応体制加算の届出に係る状況
○ 訪問看護管理療養費の届出に係る状況
○ 退院支援指導加算の算定に係る状況
○ 歯科医療機関との連携状況
○ レセプトのオンライン請求の実施状況
［利用者票］
○ 現在の居場所・同一建物の利用者数 等
○ 夜間・早朝訪問看護加算・深夜訪問看護加算・退院支援指導加算の算定に係る

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