訪問看護調査（利用者票）

30) 訪問看護を提供した職種別の延べ訪問回数
（令和６年11月）

保健師・助産師・看護師
（
）回
准看護師
（
）回
※複数名で訪問した場合は、主となる訪問者のみ選択してください
リハビリ職（PT,OT,ST）
（
）回
精神保健福祉士
（
）回
31) 貴施設以外に訪問看護を提
1. あり ⇒種別：a. 病院・診療所 b. 訪問看護ステーション
供する施設・事業所の有無等
⇒主な訪問者の職種：11. 看護職員 12. リハビリ職 13. その
（令和６年11月）
他
2. なし
32)-1 特別訪問看護指示書（精神科を含む）の交付の有無・回数
（令和６年6～11月）
※「1.あり」を選んだ場合には、（ ）内に回数を記入
【32)-1で「1.あり」を選択した場合】
32）-2 指示の内容
※○はいくつでも

1. あり →32)-2へ
特別訪問看護指示書（
）回
精神科訪問看護指示書（
）回
2. なし →33)-1へ
1. 複数名訪問の指示 2. 短時間訪問の指示 3. 薬物療法継続への援助
4. 褥瘡の処置
5. 点滴の投与・管理
6. 頻回のバイタルサインの測定及び観察
7. 生活リズムの確立
8. 家事能力・社会技能等の獲得
9. 対人関係の改善
10. 社会資源活用の支援
11. 身体合併症の発症・悪化の防止
12.その他（
）

33) -1 訪問看護指示書におけるリハビリ職が行う
訪問看護の指示の有無と内容（令和６年11 1. あり
リハ職の職種： a. 理学療法士 b. 作業療法士 c. 言語聴覚士
月１か月）
※「1.あり」を選んだ場合には、訪問看護指示書の記
内容：
1日あたり（＿＿＿＿＿）分を週（＿＿＿＿＿）回
載事項を記入(職種についてアルファベットを選択
2. なし
し、指示内容は（ ）内に数字を記入)
33)-2 リハビリ職が１回以上訪問看護を行っている 1. 看護職員とリハビリ職が提供する内容について同じ様式に記
場合、訪問看護計画書および訪問看護報告
載している
書について、リハビリ職が提供する内容をど 2. 看護職員とリハビリ職が提供する内容について別の様式に記
のように一体的に含み共有していますか。
載し、看護職員とリハビリ職で情報を共有している
3. その他（
）
【19) -1訪問看護の種別が「2. 精神科訪問看護基
本療養費」の場合】

34)精神科訪問看護報告書の記載内容
※○はいくつでも

1. 利用者の病状 2. 身体合併症の状況 3. 日常生活活動（ADL）の状況
4. 生活リズム
5. 対人関係の状況 6. 社会資源の活用状況（希望を含む）
7. 服薬状況
8. 本人の困りごと
9. その他（
）

35)-1 当患者は訪問診療を受療していますか。（令和６年11月）
1. はい
2. いいえ
【35)-1で「2.いいえ」を選択した場合】
1. 専門医などの診察が必要
35）-2 訪問診療を受療していない理由
2. 医療機関へ通院するための介助を確保することが可能
※○はいくつでも
3. その他（

）

36) 医療・介護・障害福祉等関係者との連携状況についてご回答ください。（令和６年11月）
連携の頻度（実施している場合、実施頻度に○）
実施している 1. 訪問看護の実施ごと
2. 1週間に1回程度
3. 1か月に1回程度
4. 6か月に1回程度
ものに○
5. 1年に1回程度

1. 貴施設以外の医療機関との連絡・調整
2. 薬局との連絡・調整
3. 介護支援専門員等の介護関係者との連絡・調整
4. 障害福祉関係者との連絡・調整
5. 保健所・市町村保健センター等との連絡・調整
6. 学校等との連絡・調整
7. 患者に関する地域ケア会議への参加
8. カンファレンス等への参加
9. その他（
）

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6. 必要な場合

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