（診療所票）

≪児童思春期支援指導加算の算定状況≫
⑧ 児童思春期支援指導加算の届出は行っていますか。
01. している
⇒令和６年11月の算定件数
加算イ（60分以上）：（
⇒⑨～⑪へ

02. していない
）件

加算ロ（イ以外）：（

⇒⑫へ

）件

【上記⑧で「01.している」を選択した場合】
⑨ 児童思春期（20歳未満）の患者に対する多職種による支援の実施件数についてご記入ください。（直近１年間）
【初診】（初診料の算定の有無に関わらず、患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為が行われた場合を指します）
令和５年
令和６年
11月
（

12月

）件 （

１月

）件 （

２月

）件 （

３月

）件 （

４月

）件 （

５月

）件 （

６月

）件 （

７月

）件 （

８月

）件 （

９月

）件 （

10月

）件 （

）件

【初診以外】（上記以外の場合を指します）
令和５年
11月
（

令和６年

12月

）件 （

１月

）件 （

２月

）件 （

３月

）件 （

４月

）件 （

５月

）件 （

６月

）件 （

７月

）件 （

８月

）件 （

９月

）件 （

10月

）件 （

）件

⑩ 児童思春期（20歳未満）の患者に対する支援に携わっている職種をお選びください。※○はいくつでも
01．保健師

02．看護師

03．理学療法士

04．作業療法士

05．言語聴覚士

06．精神保健福祉士

07．公認心理師

08．その他（

）

⑪ 児童思春期（20歳未満）の患者に対する支援内容として実施しているものをお選びください。※○はいくつでも
01．不登校・ひきこもりへの対応

02．自傷・自殺への対応

03．注意欠如・多動症への対応

04．睡眠障害への対応

05．強迫症への対応

06．統合失調症への対応

07．不安障害・気分障害への対応

08．摂食障害への対応

09．薬物依存への対応

10．アルコール依存への対応

11．その他依存症への対応

12．虐待への対応

13．身体症状への対応

14．暴力・他害等への対応

15．その他（

）

【上記⑧で「02.していない」を選択した場合】
⑫ 届出を行っていない理由は何ですか。※○はいくつでも
01．適切な研修を修了した精神科の専任の常勤医師の配置が困難
02．児童思春期の患者の診療に習熟した医師がいない
03．保健師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、精神保健福祉士又は公認心理師のうち、２名かつ２職種
以上（うち１名以上は適切な研修を修了していること。
）の配置が困難
04．患者が少なく、過去６か月間に初診を実施した20歳未満の患者数が月平均８人未満である
05．一定の患者数はいるが、初診を実施した患者数に月ごとの偏りがあり、年間で満たすことができない時期がある
06．その他（
）

３．療養生活継続支援加算の算定状況について
①療養生活継続支援加算の届出は行っていますか。
01. している

⇒②へ

02. していない ⇒③へ

【上記①で「01.している」を選択した場合】
②療養生活継続支援加算に係る支援を行う専任の職員数と1人あたりの対象患者数についてご記入ください。
１）専任の職員

精神保健福祉士（

２）職員1人あたりの対応している患者数

（

３）患者１人当たりに支援を実施する月当たりの回数

1人に対して１か月あたり平均（

5

）人

）人

看護師・保健師（

）人

※令和６年11月
）回

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