（保険薬局票）
④28 日以上の長期処方の処方箋を応需する
際に特に注視して実施していることについて
回答ください。
※あてはまるもの全てに○

１.調剤に時間を要するため即時に調剤せず後日に調剤及び服薬指導等
を実施している
２.在庫が足りないため複数回に分けて医薬品を交付している
３.事前に医療機関から連絡をもらっている
４.フォローアップの対象患者とする
５.かかりつけ薬剤師指導料の同意を得るようにしている

５.リフィル処方箋の制度に対する相談体制や課題等についてお伺いします。
【全ての方がご回答ください】
①リフィル処方を医師へ提
案したことのある薬剤の種
類
※あてはまるもの全てに○

② 薬剤師としてリフィル処
方が適すると考える状況等
※あてはまるもの全てに○

③薬局でリフィル処方箋を
受けるにあたって課題と感
じること
※あてはまる番号すべてに○

１.血圧降下剤
２.高脂血症用剤
３.経口血糖降下剤
４.インスリン製剤
５.ホルモン剤
６.花粉症治療薬
７.消化器用剤
８.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
９.リフィル処方箋を医師へ提案したことはない
１.医薬品供給が不安定な品目が処方されている場合
２.パンデミックや災害による医療アクセスの制限がある場合
３.待ち時間の長い高度医療機関から処方がある場合
４.受診の間隔を延長する際の切り替え（例：30 日処方→30 日×２回）
５.長期処方からの切り替え（例：60 日処方→30 日×２回）
６.かかりつけ薬剤師指導料の同意を得ている患者
７.調剤後薬剤管理指導料に係るフォローアップを実施している患者
８.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.患者が次回調剤日に別の薬局を利用した場合の対応
２.患者が処方箋を紛失してしまうことへの対応
３.調剤か受診勧奨の適切な判断の実施
４.適切な副作用の評価
５.リフィル処方箋を受付する機会が少なく対応に不慣れであること
６.処方医との適切な情報連携
７.患者が 2 回目以降、期限内に来局することへの対応
８.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
９．特になし

④患者からのリフィル処方箋に関する相
談を受けた経験 ※一つだけ○

１.ある
２.ない

→
→

⑤-１へ
アンケート調査は終了です

【④で「１.ある」と回答した場合、下記⑤-１を回答】

⑤-１ どのような患者からの相
談であったか
※あてはまるもの全てに○

⑤-２ 受けた相談の内容
※最も多いものを一つだけ○

１.医薬品供給が不安定な品目を使用している患者
２.待ち時間の長い高度医療機関からの処方を受けている患者
３.長期処方を受けている患者
４.生活習慣病に係る薬物治療を受けている患者
５.かかりつけ薬剤師指導料の同意を得ている患者
６.調剤後薬剤管理指導料に係るフォローアップを実施している患者
７.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.リフィル処方箋の制度内容を知りたい
２.自身がリフィル処方箋の対象になりうるか知りたい
３.医師への相談（申し出）方法について知りたい
４.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

⑤-３ 患者がリフィル処方箋を希望していることに関して、処方医へ情報提供し
たことがあるか ※一つだけ○

１.

ある

２.

ない

質問は以上です。ご協力頂き誠にありがとうございました。令和７年ｘｘ月ｘｘ日（ｘ）までに返信用封筒をご使用の
上投函ください（切手不要）。

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