（入院患者票）
※○は２つまで

03. 迷惑行為･他害行為の危険性が高いため

04. 自傷行為・自殺企図の危険性が高いため

05. 治療・服薬への抵抗が強いため

06. 身体合併症の治療のため

07. 家族が入院を希望するため

08. 退院後の居住先が確保できていないため

09. 退院後の日常生活の支援が得られないため

10. その他（

⑥入院時の
入院形態

01. 任意入院

02. 医療保護入院

03. 措置入院

04. 緊急措置入院

⑦入棟時の
入院形態

01. 任意入院

02. 医療保護入院

03. 措置入院

04. 緊急措置入院

）

05. 応急入院
05. 応急入院

⑧入院時点の患者の GAF 尺度
※１

⑨入棟時点の患者の GAF 尺度

01.

情報あり

→（GAF 尺度：

）

02.

不明

01.

情報あり →（GAF 尺度：

）

02.

不明

※１：入院日と入棟時が同じ場合は同じ内容を記載ください。

⑩主傷病名及び
主傷病以外の病名
（傷病名コードを
ご記入ください）

主傷病

併存症１

医療資源を最も投入した傷病名

併存症２

入院契機

併存症３

⑪身体合併症※２の有無

01. あり（治療の有無を問わない）

→⑪-1 へ

02. なし

→p.３の「３」へ

※２：治療中の精神疾患の他に、身体疾患が併存する場合をいいます。ただし、経過観察中の疾患は除いてください。

【上記⑪で「01.あり」を選択した場合のみご回答ください。】
⑪-1 身体合併症の種類と対応する医師 ※○はいくつでも
※身体合併症としてあるものについては、対応する医師についても
該当する欄に○をご記入ください。

身体合併
症として
あるもの
に○

対応する医師に○
自院の医師
他院の医師
内
科

外
科

精
神
科

そ
の
他

内
科

外
科

精
神
科

そ
の
他

01. 呼吸器系疾患（肺炎、喘息発作、肺気腫等）の患者
02. 心疾患（ＮＹＨＡⅢ度以上の心不全、虚血性心疾患等）
の患者
03. 手術または直達・介達牽引を要する骨折の患者
04. 脊椎損傷の患者
05. 重篤な内分泌・代謝性疾患の患者
06. 重篤な栄養障害（Body Mass Index 15 未満の摂食障害）の患者
07. 意識障害（急性薬物中毒、アルコール精神障害等）の患者
08. 全身感染症（結核、梅毒、敗血症等）の患者
09. 中枢神経系の感染症（髄膜炎、脳炎等）の患者
10. 急性腹症（消化管出血、イレウス等）の患者
11. 劇症肝炎または重症急性膵炎の患者
12. 悪性症候群または横紋筋融解症の患者
13. 広範囲（半肢以上）熱傷の患者
14. 手術、化学療法または放射線療法を要する状態
又は末期の悪性腫瘍の患者
15. 透析導入時の患者
16．維持透析の患者
17. 重篤な血液疾患の患者
18. 急性かつ重篤な腎疾患（急性腎不全、
ネフローゼ症候群または糸球体腎炎）の患者
19. 手術室での手術を必要とする状態の患者
20. 膠原病（専門医による管理を必要とする状態）の患者
21. 妊産婦である患者
22．糖尿病のある患者
23．高血圧のある患者
24．脂質異常症のある患者
25. その他（
⑪- ２ リ ハビリテ ーシ ョン
（医療）の有無

）
01．あり
→（11. 言語聴覚療法
02．なし

12. 理学療法

2

13. 作業療法(精神)

14. 作業療法(精神以外）)

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