歯科医療機関調査票（施設票）
【①で「2.ない」と回答した施設にお伺いします。】
①-3 連携していない理由は何ですか。※○はいくつでも
1. 近隣に歯科医療機関がないため
2. 近隣に歯科医療機関はあるが、連携したい歯科診療に対応していないため
3. 近隣に歯科医療機関はあるが、歯科訪問診療を行っていないため
4. 連携に強い必要性を感じないため
5.自院で対応可能であり、他の歯科医療機関との連携が不要であるため
6. その他（

）

【全ての施設にお伺いします。】
② 令和6年6月～11月の3か月間について、歯科医療機関（病院・診療所）との連携状況をご記入ください。
歯科病院
歯科診療所
1）外科的処置等の専門的な治療を他の歯科医療機関へ依頼
1. あり 2. なし 1. あり 2. なし
2）他の歯科医療機関からの歯科訪問診療等※の依頼
1. あり 2. なし 1. あり 2. なし
3）在宅医療に係る他の歯科医療機関への文書による診療情報提供
1. あり 2. なし 1. あり 2. なし
4) 他の歯科医療機関との合同での歯科訪問診療の実施（自施設での算定がないケースを含
1. あり 2. なし 1. あり 2. なし
め、歯科訪問診療先に一緒に訪問する等）
※歯科訪問診療等：歯科医師による歯科訪問診療の他、訪問歯科衛生指導なども含みます。

≪医科医療機関との連携≫
③ 貴施設では、在宅歯科医療の提供にあたり、連携している医科医療機関等はありますか。
ある場合、当該医科医療機関等と連携している理由としてとしてあてはまるものを最大３つまでお選びください。
※下記の1～3の種別ごとに連携の有無をご回答ください。
※連携施設が1施設以上ある場合は、連携している理由について、多くの施設にあてはまるものをお選びください。
連携している施設の有無
連携している理由 ※それぞれ○は 3 つまで
1. 病院
1. ある
2. ない
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９（
2. 診療所
1. ある
2. ない
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９（
3. 訪問看護ステーション
1. ある
2. ない
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９（

）
）
）

【選択肢】
1. 従来からの知り合いの医科医療機関・医師・訪問看護事業所であるため
2. 貴施設の近隣にあるため
3. 患者が利用している医療機関又は訪問看護ステーションであるため
4.自院への患者に関する情報提供を行ってくれるため
5. 高度・先進の医療機器・設備を有しているため
6. 専門医・認定医を有するなど技術等への信頼があるため
7. 貴施設での対応が困難な疾患・診療科への対応が可能なため
8. 特段の理由はない
9. その他

④令和6年9月～11月の3か月間における、医科医療機関（病院・診療所）との連携状況をご記入ください。 ※それぞれ○は１つ
病院
診療所
1) 医科医療機関からの患者（歯科訪問診療）紹介
1. あり 2. なし
1. あり 2. なし
2） 医科医療機関からの周術期等口腔機能管理に関する訪問依頼
1. あり 2. なし
1. あり 2. なし
3） 医科医療機関からの回復期等口腔機能管理料に関する訪問依頼
1. あり 2. なし
1. あり 2. なし
4) 在宅医療に係る医科医療機関への文書による診療情報提供
1. あり 2. なし
1. あり 2. なし
5） 在宅医療に係る医科医療機関への文書による診療情報の照会
1. あり 2. なし
1. あり 2. なし
6) 医科医療機関への歯科訪問診療等の実施
1. あり 2. なし
1. あり 2. なし
7） 医科医療機関での栄養サポートチーム等への参加
1. あり 2. なし
1. あり 2. なし
8) 医科医療機関での退院時共同指導の実施
1. あり 2. なし
1. あり 2. なし
9) 医科の訪問診療と合同での歯科訪問診療等※の実施（訪問診療先に一緒に訪問する等）
1. あり 2. なし
1. あり 2. なし
【④ですべて「2. なし」と回答した施設にお伺いします。】
④-2 医科医療機関と連携していない理由をお答えください。 ※○はいくつでも
1. 近隣に医科医療機関がないため
2 近隣に医科医療機関はあるが、連携したい診療内容に対応していないため
3. 近隣に医科医療機関はあるが、在宅医療を行っていないため
4. 連携に強い必要性を感じないため
5. その他（
）

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