（医師票）
⑧リフィル処方箋に関する薬局からの服薬情報提
供書（トレーシングレポート）で提供してほしい情
報
※あてはまるもの全てに○

１.他の医療機関から処方された薬の情報
２.患者の服用薬
３.患者の服薬状況
４.患者に対する服薬指導の要点
５.患者の状態
６.患者が容易に又は継続的に服用できるための調剤上の工夫等
７.その他（具体的に＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

【② で「２.発行したことはない」と回答した場合、下記⑨⑩をご回答ください】
⑨あなたがリフィル処方箋を発行し
なかった理由
※あてはまるもの全てに○

⑩あなたがリフィル処方箋の発行で
はなく長期処方を行った理由
※あてはまるもの全てに○

１.症状が安定している患者がいなかったから
２.薬剤師と適切に連携して管理できる患者がいなかったから
３.症状が安定し、薬剤師と連携して管理できるが、医師の判断が必須
だったから
４.長期処方で対応が可能だったから →⑩へ
５.患者からの求めがないから
６.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.薬を処方する際には医師の判断が毎回必須と考えるから
２.患者にリフィル処方箋を必要とされていないから
３.処方箋の不正利用が心配だから
４.リフィル処方箋の仕組みがよく分からないから
５.患者が薬局に行く負担を軽減するため
６.患者の費用負担が少ないから
７.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
【すべての方がご回答ください】

⑪リフィル処方箋の発行について患者からの希望の有無 ※一つだけ○
⑫リフィル処方箋の発行に係る検討につ
いての今後の見通し ※一つだけ○

１.積極的に検討する
３.検討には消極的

→
→

１. あった
⑬へ
⑭へ

２. なかった

２.患者希望があれば検討する

→⑮へ

【⑪で「１.積極的に検討する」と回答した方は、以下の⑬をご回答ください】
⑬「１.積極的に検討する」と回答
した理由
※あてはまるもの全てに○

１.患者からの希望が多いから
２.患者の待ち時間が減るから
３.医師の負担軽減につながるから
４.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿________________）

【⑪で「３.検討には消極的」と回答した方は、以下の⑭をご回答ください】
⑭「３.検討には消極的」と回答した
理由
※あてはまるもの全てに○

１.医師が患者の症状の変化に気付きにくくなるから
２.薬を処方する際には医師の判断が毎回必須と考えるから
３.患者にリフィル処方箋が必要とされていないから
４.処方箋の不正利用が心配だから
５.リフィル処方箋の仕組みがよくわからないから
６.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
【すべての方がご回答ください】

⑮このほか、リフィル処方箋を普及する
ための課題と考えられること
※あてはまるもの全てに○

⑯長期処方の課題と考えられること
※あてはまるもの全てに○

１. 患者への制度の周知が十分でないこと
２. 薬剤師への制度の周知が十分でないこと
３. かかりつけ薬剤師制度の普及が十分でないこと
４. その他
（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.医師が患者の症状の変化に気付きにくくなること
２.患者に長期処方が必要とされていないこと
３.処方箋の不正利用（転売や他人への譲渡等）が心配なこと
４.かかりつけ薬剤師制度の普及が十分でないこと
５.残薬の原因となること
６.薬剤の安定供給に影響すること
７.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

質問は以上です。ご協力頂き誠にありがとうございました。
令和７年ｘｘ月ｘｘ日（ｘ）までに返信用封筒をご使用の上投函ください（切手不要）。

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