（患者票）
６．他科の受診状況を確認された
７. その他（具体的に：＿_______________________＿＿＿＿＿＿）

⑫リフィル処方箋の２回目以降の調剤で、薬局を
変えましたか
※一つだけ○

１.１回目から変えていない（同じ薬局に行った）
２.１回目から薬局を変えた → ⑫-１へ
３.まだ２回目を利用していない

【⑫で「２. １回目から薬局を変更した」と回答した場合、下記⑫-１をご回答ください】
⑫-１薬局を変更した理由は何
ですか
※あてはまるもの全てに○

１.１回目の薬局の立地が通いにくかったから
２.１回目の薬局が普段使う薬局ではなかったから
３.１回目の薬局では薬の相談がしにくかったから
４.その他（具体的に：＿＿__________________________＿＿＿＿＿＿＿＿）

５.これからのリフィル処方箋や長期処方※1 の利用意向についてお伺いします。
①リフィル処方箋や長期処方のメリット・デメリットと、それらを踏まえた今後の利用意向について、お考えを教えてください。
該当するもの
全てに○
①-１
リフィル処方箋を使用
することについて、メリ
ットになると感じるもの
を教えてください。

最大のもの
一つに○

１. 通院にかかる時間的負担（予約・移動・待ち時間）を減らせる
２. 通院によってかかる医療費が安くなる
３. 症状が安定していて、異変時には、医師に相談ができる
４. 症状が安定していて、異変時には、薬剤師に相談ができる
５. 感染症に罹るリスクを減らすことができる
６. 薬がほしいだけという自分の状況にあっている
７ その他（具体的に：

①-２
リフィル処方箋を使用
することについて、デ
メリットになると感じる
ものを教えてくださ
い。

）

１. 医師に診てもらう機会が減ってしまう
２. 薬剤師の判断に不安がある
３. ２回目、３回目の薬のもらい方や、かかる金額がよくわからない
４. リフィル処方箋を希望しても発行してもらえないことがある
５. 処方箋を保管しておくことが手間である
６. 調剤予定日の前後７日でしか薬を受け取れないのは不便である
７. 自分には必要だと思わない
８. その他（具体的に：

）

①-３
長期処方を使用する
ことについて、メリット
になると感じるものを
教えてください。

１. 通院にかかる時間的負担（予約・移動・待ち時間） を減らせる

①-４
長期処方を使用する
ことについて、デメリッ
トになると感じるもの
を教えてください。

１. 医師に診てもらう機会が減ってしまう

２. 通院によってかかる医療費が安くなる
３. 感染症に罹るリスクを減らすことができる
４. 薬がほしいだけという自分の状況にあっている
５. その他（具体的に：

）

２. 薬剤師に相談できる機会が減ってしまう
３. 自分には必要だと思わない
４ その他（具体的に：

①-５
今後、病状が安定している場
合にリフィル処方箋を利用した
いと思いますか ※一つだけ○
①-６
今後、病状が安定している場
合に長期処方を利用したいと
思いますか ※一つだけ○

②-1 リフィル処方を利用する
にあたり必要だと感じること
は何ですか
※あてはまるもの全てに○

）

１.利用したい

２.どちらかと言えば利用したい

３.どちらかと言えば利用したくない

４.利用したくない

１.利用したい

２.どちらかと言えば利用したい

３.どちらかと言えば利用したくない

４.利用したくない

１.信頼する「かかりつけ医」注２ がいること
２.信頼する「かかりつけ薬剤師」注３ のいる薬局があること
３.薬剤師から薬について十分な説明があること
４.自分の服用している薬の効能、副作用を理解していること
５.「かかりつけ医」や「かかりつけ薬剤師」がいつでも相談にのってくれること
６. 電子処方箋注４による対応
７.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

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