（外来患者票）

３．現在の状況
➀主傷病名及び
主傷病以外の病名
（傷病名コードを
ご記入ください）

併存症１

主傷病

②身体合併症※1 の有無

併存症２
併存症３
01. あり（治療の有無を問わない）

→②-１へ

02. なし

→p.３の「４」へ

※１：治療中の精神疾患の他に、身体疾患が併存する場合をいいます。

【前記②で「01.あり」を選択した場合のみご回答ください。】
②-1 身体合併症の種類と対応する医師 ※○はいくつでも
※身体合併症としてあるものについては、対応する医師についても
該当する欄に○をご記入ください。

身体合併症
としてあるも
のに○

対応する医師に○
自院の医師
他院の医師
内
科

外
科

精
神

他

内
科

外
科

精
神

他

01. 呼吸器系疾患（肺炎、喘息発作、肺気腫等）の患者
02. 心疾患（ＮＹＨＡⅢ度以上の心不全、虚血性心疾患等）
の患者
03. 手術または直達・介達牽引を要する骨折の患者
04. 脊椎損傷の患者
05. 重篤な内分泌・代謝性疾患の患者
06. 重篤な栄養障害（Body Mass Index 15 未満の摂食障害）の患者
07. 意識障害（急性薬物中毒、アルコール精神障害等）の患者
08. 全身感染症（結核、梅毒、敗血症等）の患者
09. 中枢神経系の感染症（髄膜炎、脳炎等）の患者
10. 急性腹症（消化管出血、イレウス等）の患者
11. 劇症肝炎または重症急性膵炎の患者
12. 悪性症候群または横紋筋融解症の患者
13. 広範囲（半肢以上）熱傷の患者
14. 手術、化学療法または放射線療法を要する状態
又は末期の悪性腫瘍の患者
15. 透析導入時の患者
16．維持透析の患者
17. 重篤な血液疾患の患者
18. 急性かつ重篤な腎疾患（急性腎不全、
ネフローゼ症候群または糸球体腎炎）の患者
19. 手術室での手術を必要とする状態の患者
20. 膠原病（専門医による管理を必要とする状態）の患者
21. 妊産婦である患者
22．糖尿病のある患者
23．高血圧のある患者
24．脂質異常症のある患者
25. その他（
②-2 リハビリテーション（医療）の
有無

）
01．あり
→（11. 言語聴覚療法 12. 理学療法
02．なし

2

13. 作業療法(精神)

14. 作業療法(精神以外）)

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