（保険薬局票）

⑦リフィルの上限まで使用されなか
った事例の有無とその理由
※あてはまるもの全てに○

１.薬剤師が受診勧奨をしたから → ⑧-１へ
２.患者が処方箋期限内に医療機関の受診を希望したから
３.患者が別の薬局で処方を受けることになったから
４.患者と連絡は取れていたが、来局前に処方箋期限が切れたから
５.患者と連絡が取れず、処方箋期限が切れたから
６.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
７.上限まで使用されなかったことはない

「１.」を
選択しなか
った場合
→ ⑨へ

【⑦で「１.薬剤師が受診勧奨をしたから」を選択した場合、下記⑧－１～４を回答】
⑧-１ 薬剤師が受診勧奨をし
た回数 （令和６年
９月～１１月）
⑧-2 受診勧奨を判断し、説明
する際の処方医への相
談状況
※あてはまるもの全てに○

⑧-3 薬剤師が受診勧奨を
した理由
※あてはまるもの全てに○

⑧-4 医師への情報提供内容
※あてはまるもの全てに○

全体
(

)回

うち、2 回目
調剤時

うち、3 回目
調剤時

(

(

)回

うち、調剤時以外

)回

(

)回

１.受診勧奨後に処方医に患者の情報を報告した
２.事前に処方医へ相談した
３.処方医に相談は行っていない
４.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.副作用が疑われたから
２.患者の症状の変化に気付いたから
３.服薬状況に注意すべき点があったから
４.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１. 服薬状況や残薬などの状況
２.副作用や体調変化の状況
３.処方薬の効果
４.薬剤師が指導した内容
５.患者の質問や疑念
６.他の医療機関から処方された薬の情報
７.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
８. 情報提供は実施していない

【２.⑤で「１. リフィル処方箋を受け付けたことがある」と回答した場合に回答下さい】
⑨服薬情報等提供料に係る業務の
件数をご回答ください。
(令和６年９月～１１月の合計)
⑩リフィル処方箋の患者に関して、
医師に服薬指導提供書（トレーシ
ングレポート）を提供した情報の
内容

１.服薬情報等提供料１により算定した回数（
）回
２.服薬情報等提供料２のロにより算定した回数（
）回
３.服薬情報等提供料を算定しない情報提供の回数（
）回
該当するもの全
て

最も多いもの一
つ

１.他の医療機関から処方された薬の情報
２.患者の服用薬
３.患者の服薬状況
４.患者に対する服薬指導の要点
５.患者の状態
６.患者が容易に又は継続的に服用できる
ための調剤上の工夫等
７.その他（具体的に：

⑩-1 患者へのフォローアップの有無

）

１.１回目調剤後にフォローアップを行ったことがある
２.２回目調剤後にフォローアップを行ったことがある
３.３回目調剤後にフォローアップを行ったことがある
４.フォローアップを行ったことはない →大問４.へ

→⑩-2 へ
→⑩-2 へ
→⑩-2 へ

【⑩－1 で「フォローアップを行ったことがある」と回答した場合、下記⑩－２を回答】
⑩-2 実施したフォローアップの内容
※あてはまるもの全てに○

１.服薬アドヒアランス
２.副作用のモニタリング

-4-

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