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検－1令和６年度診療報酬改定の結果検証部に係る特別調査（令和6年度調査）の調査票案について (109 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_45166.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会（第71回 11／13）《厚生労働省》 |
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保険薬局調査（患者票）
ID 番号：
令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和６年度調査）
在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査
保険薬局調査（患者票）
患者Ａ
1）性別
1．男性
2．女性
2）年齢
(
)歳
3)居場所
1．自宅
2．高齢者施設
3．その他
4）介護家族の有無
1．あり
2．なし
5）医療的ケア児か否か
1．医療的ケア児である
2．医療的ケア児でない
6）小児慢性特定疾病の医療費助成の有無
1．あり
2．なし
7）認知症（疑いを含む）の有無
1．あり
2．なし
8)認知症高齢者の日常生活自立度（直近）
1．自立 2．Ⅰ
3．Ⅱ
4．Ⅲ
5．Ⅳ
6．Ｍ
7．不明
9)褥瘡の有無
1．あり
2．なし
2．循環器疾患
3．悪性新生物
4．内分泌疾患
10)在宅療養を続けて 1．脳血管疾患
い る 原 因 の 病 名 5．呼吸器疾患
6．消化器疾患
7．筋骨格・運動器疾患 8．精神疾患
（主傷病）
9．神経難病
10．その他の神経疾患 11．その他（
）
11) 下記の疾病等（特掲診療料施設基準等別表第七に掲げる疾病等）への該当の有無 ※○はいくつでも
1．わからない
2．なし
3．末期の悪性腫瘍
4．多発性硬化症
5．重症筋無力症
6．スモン
7．筋萎縮性側索硬化症
8．脊髄小脳変性症
9．ハンチントン病
10．進行性筋ジストロフィー症 11．ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患
12．多系統萎縮症
13．プリオン病
14．亜急性硬化性全脳炎
15．ライソゾーム病
16．副腎白質ジストロフィー
17．脊髄性筋萎縮症
18．球脊髄性筋萎縮症
19．慢性炎症性脱髄性多発神経炎
20．後天性免疫不全症候群 21．頸髄損傷
22．人工呼吸器を使用している状態
12) 下記の特別な管理（※特掲診療料施設基準等別表第八に掲げる特別な管理等）の有無 ※○はいくつでも
1．わからない
2．なし
3．在宅麻薬等注射指導管理 4．在宅腫瘍化学療法注射指導管理
5．在宅気管切開患者指導管理
6．気管カニューレ
7．留置カテーテル
8．在宅自己腹膜灌流指導管理
9．在宅血液透析指導管理
10．在宅酸素療法指導管理 11．在宅中心静脈栄養法指導管理 12．在宅成分栄養経管栄養法指導管理
13．在宅自己導尿指導管理 14．在宅人工呼吸指導管理 15．在宅持続陽圧呼吸療法指導管理 16．在宅自己疼痛管理指導管理
17．在宅肺高血圧症患者指導管理 18．人工肛門・人工膀胱
19．真皮を越える褥瘡
20．在宅患者訪問点滴注射管理指導料算定
13）人生の最終段階かどうか
1．人生の最終段階
2．人生の最終段階でない
※人生の最終段階：「末期がん、もしくは重い病気、認知症、老衰等により、回復の見込みがなく、死期が近い場合」のこと
1．医師からの依頼
2．自薬局薬剤師からの提案 3．他薬局薬剤師からの依頼
4．介 護 支 援 専 門 員 か ら の 依 頼 5．看護師からの依頼
6．病院薬剤師からの依頼
7．診療所薬剤師からの依頼
8．医療ソーシャルワーカーからの依頼
※最も当てはまるもの1つに○
9．患者の希望
10．その他（
）
15）常用している薬剤の種類数（１銘柄ごとに１種類）（令和６年11月１日時点）
（
）種類
14)この患者の訪問薬剤管理
指導のきっかけ
以降の設問では、この患者の令和 6 年 11 月 1 か月間の貴薬局における対応状況に基づいて回答してください。
＜訪問の内訳について＞
16)訪問回数
（令和６年11月１か月間）
※在宅患者オンライン薬剤
管理指導の回数を含む
①計画的な訪問
②薬学的管理指導計画外の a．患者の急変による緊急訪問
訪問
b．患者の急変によらない訪問
③上記②のうち在宅患者訪問薬剤管理指導料等を算定した訪問
④上記②のうち訪問薬剤管理指導を実施したが在宅患者訪問薬剤管理
指導料等を算定しなかった訪問
17）上記16)で④が１件以上の場合、
訪問薬剤管理指導料を算定しな
かった理由 ※○はいくつでも
1．患者の急変による緊急訪問でないため
（
（
（
（
）回
）回
）回
）回
（
）回
2．算定上限回数を超過したため
3．主治医と連携していない医師の指示
4．その他（
）
（処方箋）のため
18）前頁16)で②が１件以上の（計画外の訪問があった）場合、医師の指示（処方箋）等の時刻等を、最大4回まで記入ください。
①休日の場合に○※1
１回目
２回目
３回目
４回目
②医師の指示（処方箋）等の時刻※２
③患家を訪問した時刻※2 ④調剤に要した時間
：
：
：
：
：
：
：
：
（
（
（
（
）分
）分
）分
）分
⑤患家での滞在時間
（
（
（
（
）分
）分
）分
）分
※調剤に要した時間及び患家での滞在時間は薬歴や通話履歴等を参考に概算で回答いただいて構いません。
※1：休日とは日曜日および国民の祝日に関する法律（昭和 23 年法律第 178 号）第 3 条に規定する休日のことを指します。
※2：②・③は 24 時間表記で記載ください。（例：夜 11 時⇒23:00、深夜 1 時 30 分⇒01:30）
1
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ID 番号：
令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和６年度調査）
在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査
保険薬局調査（患者票）
患者Ａ
1）性別
1．男性
2．女性
2）年齢
(
)歳
3)居場所
1．自宅
2．高齢者施設
3．その他
4）介護家族の有無
1．あり
2．なし
5）医療的ケア児か否か
1．医療的ケア児である
2．医療的ケア児でない
6）小児慢性特定疾病の医療費助成の有無
1．あり
2．なし
7）認知症（疑いを含む）の有無
1．あり
2．なし
8)認知症高齢者の日常生活自立度（直近）
1．自立 2．Ⅰ
3．Ⅱ
4．Ⅲ
5．Ⅳ
6．Ｍ
7．不明
9)褥瘡の有無
1．あり
2．なし
2．循環器疾患
3．悪性新生物
4．内分泌疾患
10)在宅療養を続けて 1．脳血管疾患
い る 原 因 の 病 名 5．呼吸器疾患
6．消化器疾患
7．筋骨格・運動器疾患 8．精神疾患
（主傷病）
9．神経難病
10．その他の神経疾患 11．その他（
）
11) 下記の疾病等（特掲診療料施設基準等別表第七に掲げる疾病等）への該当の有無 ※○はいくつでも
1．わからない
2．なし
3．末期の悪性腫瘍
4．多発性硬化症
5．重症筋無力症
6．スモン
7．筋萎縮性側索硬化症
8．脊髄小脳変性症
9．ハンチントン病
10．進行性筋ジストロフィー症 11．ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患
12．多系統萎縮症
13．プリオン病
14．亜急性硬化性全脳炎
15．ライソゾーム病
16．副腎白質ジストロフィー
17．脊髄性筋萎縮症
18．球脊髄性筋萎縮症
19．慢性炎症性脱髄性多発神経炎
20．後天性免疫不全症候群 21．頸髄損傷
22．人工呼吸器を使用している状態
12) 下記の特別な管理（※特掲診療料施設基準等別表第八に掲げる特別な管理等）の有無 ※○はいくつでも
1．わからない
2．なし
3．在宅麻薬等注射指導管理 4．在宅腫瘍化学療法注射指導管理
5．在宅気管切開患者指導管理
6．気管カニューレ
7．留置カテーテル
8．在宅自己腹膜灌流指導管理
9．在宅血液透析指導管理
10．在宅酸素療法指導管理 11．在宅中心静脈栄養法指導管理 12．在宅成分栄養経管栄養法指導管理
13．在宅自己導尿指導管理 14．在宅人工呼吸指導管理 15．在宅持続陽圧呼吸療法指導管理 16．在宅自己疼痛管理指導管理
17．在宅肺高血圧症患者指導管理 18．人工肛門・人工膀胱
19．真皮を越える褥瘡
20．在宅患者訪問点滴注射管理指導料算定
13）人生の最終段階かどうか
1．人生の最終段階
2．人生の最終段階でない
※人生の最終段階：「末期がん、もしくは重い病気、認知症、老衰等により、回復の見込みがなく、死期が近い場合」のこと
1．医師からの依頼
2．自薬局薬剤師からの提案 3．他薬局薬剤師からの依頼
4．介 護 支 援 専 門 員 か ら の 依 頼 5．看護師からの依頼
6．病院薬剤師からの依頼
7．診療所薬剤師からの依頼
8．医療ソーシャルワーカーからの依頼
※最も当てはまるもの1つに○
9．患者の希望
10．その他（
）
15）常用している薬剤の種類数（１銘柄ごとに１種類）（令和６年11月１日時点）
（
）種類
14)この患者の訪問薬剤管理
指導のきっかけ
以降の設問では、この患者の令和 6 年 11 月 1 か月間の貴薬局における対応状況に基づいて回答してください。
＜訪問の内訳について＞
16)訪問回数
（令和６年11月１か月間）
※在宅患者オンライン薬剤
管理指導の回数を含む
①計画的な訪問
②薬学的管理指導計画外の a．患者の急変による緊急訪問
訪問
b．患者の急変によらない訪問
③上記②のうち在宅患者訪問薬剤管理指導料等を算定した訪問
④上記②のうち訪問薬剤管理指導を実施したが在宅患者訪問薬剤管理
指導料等を算定しなかった訪問
17）上記16)で④が１件以上の場合、
訪問薬剤管理指導料を算定しな
かった理由 ※○はいくつでも
1．患者の急変による緊急訪問でないため
（
（
（
（
）回
）回
）回
）回
（
）回
2．算定上限回数を超過したため
3．主治医と連携していない医師の指示
4．その他（
）
（処方箋）のため
18）前頁16)で②が１件以上の（計画外の訪問があった）場合、医師の指示（処方箋）等の時刻等を、最大4回まで記入ください。
①休日の場合に○※1
１回目
２回目
３回目
４回目
②医師の指示（処方箋）等の時刻※２
③患家を訪問した時刻※2 ④調剤に要した時間
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⑤患家での滞在時間
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）分
※調剤に要した時間及び患家での滞在時間は薬歴や通話履歴等を参考に概算で回答いただいて構いません。
※1：休日とは日曜日および国民の祝日に関する法律（昭和 23 年法律第 178 号）第 3 条に規定する休日のことを指します。
※2：②・③は 24 時間表記で記載ください。（例：夜 11 時⇒23:00、深夜 1 時 30 分⇒01:30）
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