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提案書20（3802頁～4000頁） (19 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
血液製剤院内分割加算
申請団体名
日本輸血・細胞治療学会
726102
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
薬価包装単位：血液400mLに由来する赤血
球 １袋
薬価包装単位：血液400mL相当に由来する
血漿 １袋
照射赤血球液－ＬＲ「日赤」
22500AMX0186700
2016年6月20日
0
血中赤血球不足又はその機能
廃絶に適する。
17726
新鮮凍結血漿－ＬＲ「日赤」240
22400AMX0076600 2012年12月
血液凝固因子の補充
17912
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
22100AMX0050500
2009/11/13
0
血小板減少症を伴う疾患に適
応する
79875
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
薬価包装単位：10単位 約200mL 1袋
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
無菌接合装置（TSCD-II,テルモ）
13B1X0010100004
2008/1/25
4
チューブの無菌接合
該当なし
該当なし
小容量分離バッグ（テルモ、BB-TQ008J)
20400BZZ01236
2008/1/31
小容量に小分けに作製すると
きに使用する
該当なし
該当なし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし
薬事承認番号
特になし
特になし
特になし
収載年月日
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の「使用目的」
特になし
特になし
特になし
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
3820
整理番号
提案される医療技術名
血液製剤院内分割加算
申請団体名
日本輸血・細胞治療学会
726102
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
薬価包装単位：血液400mLに由来する赤血
球 １袋
薬価包装単位：血液400mL相当に由来する
血漿 １袋
照射赤血球液－ＬＲ「日赤」
22500AMX0186700
2016年6月20日
0
血中赤血球不足又はその機能
廃絶に適する。
17726
新鮮凍結血漿－ＬＲ「日赤」240
22400AMX0076600 2012年12月
血液凝固因子の補充
17912
照射濃厚血小板－ＬＲ「日赤」
22100AMX0050500
2009/11/13
0
血小板減少症を伴う疾患に適
応する
79875
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
薬価包装単位：10単位 約200mL 1袋
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
無菌接合装置（TSCD-II,テルモ）
13B1X0010100004
2008/1/25
4
チューブの無菌接合
該当なし
該当なし
小容量分離バッグ（テルモ、BB-TQ008J)
20400BZZ01236
2008/1/31
小容量に小分けに作製すると
きに使用する
該当なし
該当なし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
特になし
特になし
特になし
薬事承認番号
特になし
特になし
特になし
収載年月日
特になし
特になし
特になし
薬事承認上の「使用目的」
特になし
特になし
特になし
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
3820