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提案書20（3802頁～4000頁） (39 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
輸血適正使用加算：基準変更
一般社団法人
726202
血漿交換使用分の新鮮凍結血漿全量の除外
日本輸血・細胞治療学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
新鮮凍結血漿-LR「日赤」120、新鮮凍結
血漿、日本赤十字社
22400AMX0076500
2012年12月
0
血液凝固因子の補充
9,160 特になし
新鮮凍結血漿-LR「日赤」240、新鮮凍結
血漿、日本赤十字社
22400AMX0076600
2012年12月
0
血液凝固因子の補充
18,322 特になし
新鮮凍結血漿-LR「日赤」480、新鮮凍結
血漿、日本赤十字社
22400AMX0095000
2012年12月
0
血液凝固因子の補充
24,210 特になし
【医療機器について】
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
16300BZZ0099100
1982年
0
血漿交換療法において、血液
中から血漿を分離することを
目的とする
該当
044、血漿交換用血漿分離器、28,300
円
血液浄化装置、ACH-Σ、旭化成メディカ
ル株式会社
21900BZX0079300
2007年10月
0
膜型血漿分離器や持続緩徐式
血液濾過器、血球細胞除去浄
化器又は腹水濾過器などを用
いて血液浄化や血球細胞除去
を行うなど、多用途の血液又
は体液の処理に使用する
特になし
特になし
特になし
無し
無し
無し
無し
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
膜型血漿分離器、プラズマフローOP、旭
化成メディカル株式会社
薬事承認番号
収載年月日
無し
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
3840
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
輸血適正使用加算：基準変更
一般社団法人
726202
血漿交換使用分の新鮮凍結血漿全量の除外
日本輸血・細胞治療学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
新鮮凍結血漿-LR「日赤」120、新鮮凍結
血漿、日本赤十字社
22400AMX0076500
2012年12月
0
血液凝固因子の補充
9,160 特になし
新鮮凍結血漿-LR「日赤」240、新鮮凍結
血漿、日本赤十字社
22400AMX0076600
2012年12月
0
血液凝固因子の補充
18,322 特になし
新鮮凍結血漿-LR「日赤」480、新鮮凍結
血漿、日本赤十字社
22400AMX0095000
2012年12月
0
血液凝固因子の補充
24,210 特になし
【医療機器について】
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
16300BZZ0099100
1982年
0
血漿交換療法において、血液
中から血漿を分離することを
目的とする
該当
044、血漿交換用血漿分離器、28,300
円
血液浄化装置、ACH-Σ、旭化成メディカ
ル株式会社
21900BZX0079300
2007年10月
0
膜型血漿分離器や持続緩徐式
血液濾過器、血球細胞除去浄
化器又は腹水濾過器などを用
いて血液浄化や血球細胞除去
を行うなど、多用途の血液又
は体液の処理に使用する
特になし
特になし
特になし
無し
無し
無し
無し
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
膜型血漿分離器、プラズマフローOP、旭
化成メディカル株式会社
薬事承認番号
収載年月日
無し
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
3840