＜指導監査・改善勧告＞
年月

令和 X 年
3 月 18 日～19 日
（初期対応）

概要
・A 県（指導監査権限自治体）から c 市（施設所在地自治体）に対し、報道
内容の確認を行うための事実確認を依頼。c 市は共同生活援助 z1 に対し
て障害者虐待防止法に基づく任意の調査への協力依頼をしたが、c 市が支
給決定した利用者はいないこと、任意の調査への協力は応じられないこと
を理由に、z1 から訪問を拒否された。
・c 市は A 県障害者虐待防止担当部署に状況を報告。
・A 県障害者虐待防止担当部署から z1 に連絡し、死亡した x 氏の支給決定
自治体が b 市であることを確認。A 県障害者虐待防止担当部署から b 市に
連絡し、翌日から合同で事実確認調査を行うことを要請。
・事実確認調査に向けて、z1 に関する情報を収集。
○庁内指導監査部署に対し、z1 に関する過去の事故や苦情、指導内容に
ついて確認。
➡過去に事故報告はなかったが、虐待発生があったことを確認。
○c 市に対し、z1 に関する近隣住民からの苦情や、（自立支援）協議会等
への参画状況、研修の受講状況等について確認。
➡近隣からの苦情等はなかった。虐待防止研修の受講勧奨は行っていた
が、研修未受講で再三の働きかけにも応じない、（自立支援）協議会
への定期的な事業実績報告はなく、市が開催しているグループホーム
連絡会に一度も参加していない事業所であることを確認。c 市では、
支給決定をしている利用者がいないため、数年間、z1 へ訪問する機
会はなかったとのこと。
⇒これらの状況を踏まえ、指導監査を行うことを決定。

・A 県障害者虐待防止担当部署及び指導監査部署と合同で、z1 に指導監査を
実施（b 市も同席）
。
○A 県は「障害者総合支援法」
、
「障害者の日常生活及び社会生活を総合的
に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、
令和 X 年
設備及び運営に関する基準」に基づいて、管理者、サービス管理責任者、
3 月 20 日～23 日
職員等に対する聞き取り及び書類、事業所の運営状況等を確認。
（指導監査）
○b 市は、事業所職員から x 氏に対する支援内容等に関する聞き取りを実
施。他の利用者への虐待の有無を調査。
➡確認された主な事項は後述する「■指導監査により確認した内容」の通り。
なお、他の支給決定自治体の利用者に対する虐待は確認されなかった。

令和 X 年
3 月～6 月
（虐待の判断、
指導監査の結果
通知書、改善勧
告書を送付）

・b 市が x 氏に対する身体的虐待と判断。A 県障害者虐待防止担当部署に 17
条報告。
・A 県障害者虐待防止担当部署及び指導監査部署が z1 に対し、指導監査の
結果通知書、改善勧告書を送付。
○規定、マニュアルやチェックリスト等の整備
✓虐待防止のマニュアルやチェックリストの整備
○職員ヘの意識啓発と研修
✓職員に対する研修の実施（虐待防止や支援の質向上等）
✓特定の職員に負担をかけないようにしたり、外部研修に参加できるよ
う、シフトの調整
○苦情、虐待事案ヘの対応等の体制整備
✓職員に対する虐待防止研修の実施
✓虐待防止委員会の設置
✓虐待防止責任者の選任
○地域における虐待の防止、早期発見・対応
✓近隣の事業者との連携、グループホーム連絡会への参画等
92