令和 X 年 7 月
（再発防止に向
けた注意喚起）

・z1 から改善計画書が A 県及び b 市に提出される。
・A 県が管内市町村及び事業所に対し、z1 で発生した事案の報告及び虐待防
止の取組推進に関する注意喚起。
・また、管内市町村に対し、地域の施設・事業所の支援の質の確保・向上と
いう観点から、事業者間の関係づくりや開かれた運営の実施を通じて、施
設従事者虐待の未然防止、再発防止の促進を図ることを通知。
・特に c 市に対しては、市内事業所の関係構築、支援の質の向上を通じた
z1 の再発防止に関する協力を要請。
○市の（自立支援）協議会にグループホーム部会の設置及び、参加者に職
員交流会等の機会を設けるよう働きかけ
○上記の機会への z1 の参加の働きかけ

■指導監査により確認した内容
【職員体制、チーム支援】
・常勤の職員数が少なく、未経験、無資格の職員が半数以上を占める。
・支援が難しい利用者への対応が特定の職員に偏っている。
・上司・先輩から助言を受けられる機会が少ない。
・職員同士で気になったことや疑問を口にしづらい雰囲気がある。
【規定、マニュアルやチェックリスト等の整備状況】
・虐待防止チェックリストが未実施。
・利用者の障害特性を反映した個別支援計画が未作成。
【苦情、虐待事案ヘの対応等の体制整備】
・虐待防止に関する責任者を定めていない。
・虐待防止や権利擁護に関する委員会を設置していない。
・苦情相談窓口を設置していない。
・事故発生時に行政関係機関に報告されておらず、事故発生時の連絡体制が不十分。
【職員ヘの意識啓発と研修】
・職員に対する権利擁護・虐待防止に関する研修の未実施。
・職員に対する支援の質を高めるための知識や技術の向上を目的とした研修の未実施。
・「早期発見チェックリスト」が未整備。発見時の報告、対応等についての指針の不備。
・シフトに入れる人数が少なく、外部研修に行けない。
・内部研修を実施できる経験のある職員が少ない。
【外部からのチェック】
・苦情解決委員会に第三者委員を入れていない。
・ボランティアや実習生を受け入れていない。
・都道府県を超える支給決定自治体からの入所者が多く、利用者家族とのコミュニケーション
はほとんどない。
・地域内の相談支援事業者との会議や、グループホーム連絡会等の場に出席しない。
【その他】
・管理職が現場の様子を見に来ない。
・管理職が現場の状況を把握できておらず、また職員の支援力が乏しい中、それに見合わない
重度の利用者を数多く受入れている。

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