（１）概要
貴地連 NW の概要について、ご記入ください。（実施予定を含む）
正式名称（記入必須）
※システム名称（例：Human Bridge、

（仮称は地連 NW 名に（仮称）を加えてください。

ID-Link）ではなく地連 NW の正式名称

未定は未定とご記入ください）

をご記入ください

略称・愛称（ある場合）
１

概要
概要

主要な連携（主要としている連携を１
つ選択してください）

○病病・病診連携
○疾患連携
○遠隔医療
○救急連携
○その他（具体的に：

○在宅医療・介護連携
）

公開 URL（ある場合）
稼働状況の詳細について、当てはまるものを選択し、その理由や年をご記入ください。
運用開始年（西暦）

2

稼働状況
の詳細

稼働状況を選択し、終了等の
場合は年と理由もご記入くだ
さい

年（予定の場合は、予定年をご記入ください）

○サービス運用中
○計画中
○構築中
○試験運用中（実証事業を含む）
○縮小中・縮小予定（縮小理由：
○統合予定（統合予定年（西暦）と理由：
○運用終了予定（終了予定年（西暦）と理由：
○運用終了済（終了年（西暦）と理由：
○その他（具体的に：

）
）
）
）
）

対象とする地域について、当てはまるものを１つ選択し、連携範囲もご記入ください。
○複数都道府県にまたが
る連携
○全県域での連携
対象とする地域（連携範囲）に
ついて
3

○二次医療圏での連携
○市区町村単位での連携

（複数都道府県名を記入）

（都道府県名を記入）

（二次医療圏名を記入）

（市区町村名を記入）

（具体的に：）

○その他
隣接する地域との連携を実施していますか

○実施中

地連 NW は、医療計画等の行政計画に記載されていますか

○はい

2

○実施予定
○いいえ

○実施なし

○把握していない