（６）かかりつけ医機能
貴地連 NW では、他の医療機関との連携を通じて「地域における面としてのかかりつけ医機能」を発揮できていると
思いますか。当てはまるものを 1 つ選択してください。

1

貴地連 NW では、他の医療機関との連携を通じて「地域にお
ける面としてのかかりつけ医機能」を発揮できていると思いま
すか

○はい
○どちらともいえない
○いいえ

上記設問で、「はい」と回答された方にお尋ねします。かかりつけ医機能を担う診療所や地域医療支援病院等と、ど
のような方法で機能分化・機能連携を実現していますか。
次のうち、当てはまるものを選択してください。（複数選択可）
紹介状・逆紹介状を患者経由でやり取りしている
電話・メール・FAX 等でやり取りをしている

□
□

LINE 等の SNS（ソーシャルネットワークサービス）を利用している

□

多職種連携システムを利用している
地連 NW を利用している
その他（具体的に：

□
□
□

）

以下の項目は、前回の調査内容から更新になっていると想定される設問になります。
更新箇所がございましたら、引き続きご協力お願いします。
（７）参加施設数と参加患者数
貴地連 NW に参加している参加施設数、参加患者数をご記入ください。(該当しない項目は、「0」ゼロをご記入ください)

１

２

参加
施設数

病院
医科診療所
歯科診療所
薬局
介護施設
その他（具体的に：

参加患者数（実績数）

）

参加中の施設数
参加中の施設数
参加中の施設数
参加中の施設数
参加中の施設数
参加中の施設数
登録患者数
参加同意書の取得済み患者数

（
（
（
（
（
（
（
（

）施設
）施設
）施設
）施設
）施設
）施設
） 人
） 人

（８）地連 NW の利用状況
登録患者について、ご記入ください。

１

毎月、新規登録患者がいますか

○はい（月平均新規登録患者数
○いいえ

（９）構築・更新（累計）費用
今までに構築・更新に要した費用をご記入ください。
１

構築・更新費用（累計）

千円

7

人）