《⑤患者調査（外来患者）》
設問種類
1．患者の基本
属性

2．直近の入院
時の状況

3．現在の状況

4．現在の患者
の状態等

5．外来医療・
在宅医療の支援
状況等

設問項目
①性別
②年齢
③精神障害手帳
④障害年金
⑤生活保護
⑥障害支援区分
⑦要介護度
⑧身体障害の有無
⑨知的障害の有無
⑩家族との同居
①直近１年間における入院の有無
②退院日
③通算入院日数・回数
④入院施設
⑤直近入院していた主な入院の理由
⑥直近の入院時の入院形態
⑦患者の GAF 尺度の情報有無
⑦-1 患者の GAF 尺度
①-1 主傷病
①-2 併存症
②-1 身体合併症の有無
②-2 リハビリテーション（医療）の有無と内訳
(1)①包括的支援マネジメント導入基準への該当状況及びその他の状況
(1)②患者の GAF 尺度
(2)①認知症高齢者の日常生活自立度
(2)②障害高齢者の日常生活自立度
①診療報酬の算定状況
②実施回数（訪問診療・往診・訪問看護）
③通院精神療法（通院精神療法ロ又ハ）の算定回数
④-1 療養生活継続支援の有無
④-2 指導を実施した職種
④-3 指導にあたり連携・相談した職種・機関
④-4 指導内容
④-5 多職種が参加するカンファレンスの開催状況
⑤生活を継続するために提供されている支援等

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