（病院票）

≪依存症入院医療管理加算≫
②依存症入院医療管理加算の届出は行っていますか。
01. している
⇒令和６年11月の算定件数 アルコール（
薬物（

02. していない

⇒③へ

）件
）件

【上記③で「02．していない」を選択した場合】
③届出をしていない場合、その理由は何ですか。 ※○はいくつでも
01. 研修を修了した医師の配置が困難であるため
02. 研修を修了した看護師、作業療法士、精神保健福祉士、
公認心理師の配置が困難であるため
03．該当する患者がいないため
04．経営上のメリットがないため
05．その他（

）

≪摂食障害入院医療管理加算≫
④摂食障害入院医療管理加算の届出は行っていますか。
01. している

⇒令和６年11月の算定件数（

）件

⇒４．①へ

02. していない ⇒⑤へ

【上記④で「02.していない」を選択した場合】
⑤ 届出をしていない場合、その理由は何ですか。 ※○はいくつでも
01. 摂食障害の専門的治療の経験を有する常勤の 02. 摂食障害の専門的治療の経験を有する管理栄養士の配
医師の配置が困難であるため
置が困難であるため
03. 摂食障害の専門的治療の経験を有する公認心 04．該当する患者がいないため
理師の配置が困難であるため
05. 経営上のメリットがないため
06．その他（
）

４．入退院支援について
≪連携機関の施設数≫
①入退院支援に係る連携機関※１の施設数をご記入ください。（令和６年11月１日時点）
うち、特別の関係※２に
あるもの

連携先の施設数

1施設当たりの面会回数

他の病院

（

）施設

（

）施設

月平均（

）回

他の診療所

（

）施設

（

）施設

月平均（

）回

障害福祉サービス事業所

（

）施設

（

）施設

月平均（

）回

介護保険サービス事業所

（

）施設

（

）施設

月平均（

）回

障害児相談支援事業所等

（

）施設

（

）施設

月平均（

）回

（

）施設

（

）施設

月平均（

）回

（

）施設

（

）施設

月平均（

）回

精神保健福祉センター、保健所又は自治
体の障害福祉担当部署
その他施設

※１：連携機関とは、
「
（１）転院又は退院体制等についてあらかじめ協議を行い、連携する保険医療機関、介護保険法に定める居宅サービス
事業者、地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者若しくは施設サービス事業者又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的
に支援するための法律に基づく指定特定相談支援事業者若しくは児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者等（以下「連携機関」
という）」であり、かつ、
「（２）入退院支援部門あるいは病棟に配置されている入退院支援及び地域連携業務を担う看護師又は社会福
祉士と、それぞれの連携機関の職員が年３回以上の頻度で面会し、情報の共有等を行っている」施設等をいいます。
※２：
「特別の関係」とは、①開設者が同一、②代表者が同一、③代表者同士が親族等、④役員等のうち他の保険医療機関の役員等の親族等が
3 割超、⑤人事、資金等の関係により互いに重要な影響を与えうる場合をいう。

≪入退院支援部門の状況≫
②貴施設では、入退院支援及び地域連携業務を担う部門（以下、「入退院支援部門」という。）を設置していますか。
01. 設置している ⇒③へ

02. 設置していない

⇒④へ

【上記②で「01.設置している」を選択した場合】
③入退院支援部門に配置されている職員数（常勤換算※３）をご記入ください。
看護師（専従）
看護師（専任）
精神保健福祉士（専従）
（

）人

（

）人

（

）人

精神保健福祉士（専任）
（

）人

※３：算出方法は P.４の⑯の※10 を参照

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