（病棟票）
o. 自院の一般病床

（

）人

p. 自院の療養病床

（

）人

q. 自院の精神病床（他病棟）

（

）人

r. 自院のその他の病床

（

）人

s. 有床診療所（介護サービス提供医療機関）

（

）人

t. 有床診療所（上記以外）

（

）人

u. 死亡退院

（

）人

v. その他

（

）人

※１：「特別の関係」とは、①開設者が同一、②代表者が同一、③代表者同士が親族等、④役員等のうち他の保険医療機関の役員等の
親族等が3割超、⑤人事、資金等の関係により互いに重要な影響を与えうる場合をいう。

４）当該病棟におけるすべての入院患者数

（

）人

a. ４）のうち）精神科救急医療体制加算の算定患者数

（

）人

（a.のうち）症状性を含む器質性精神障害（精神症状を有する状態に限り、単なる認知症の症状を除く。）の患者数

（

）人

（a.のうち）精神作用物質使用による精神及び行動の障害（アルコール依存症にあっては、単なる酩酊状態である （
ものを除く。）の患者数

）人

（a.のうち）統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害の患者数

（

）人

（a.のうち）気分（感情）障害の患者数

（

）人

（a.のうち）神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害（自殺・自傷行為及び栄養障害・脱水等の生命 （
的危険を伴う状態に限る。）の患者数

）人

（a.のうち）成人の人格及び行動の障害（精神症状を有する状態に限る。）の患者数

（

）人

（a.のうち）知的障害（精神症状を有する状態に限る。）の患者数

（

）人

b. ４）のうち）休日時間外入院患者数

（

）人

c. ４）のうち）気分障害患者数

（

）人

d. ４）のうち）躁状態又は自殺・自傷行為及び栄養障害、脱水等の生命的危険を伴う患者数

（

）人

e. ４）のうち）精神科入退院支援加算の算定患者数

（

）人

（eのうち）精神保健福祉法第 29 条又は第 29 条の２に規定する入院措置に係る患者

（

）人

（eのうち）心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律第 42 条第１項第１ （
号又は第 61 条第１項第１号に規定する同法による入院又は同法第 42 条第１項第２号に規定する同法による通
院をしたことがある患者

）人

（eのうち）医療保護入院の者であって、当該入院中に精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 33 条第６
項第２号に規定する委員会の開催があった者

（

）人

（eのうち）当該入院の期間が１年以上の患者

（

）人

（eのうち）家族又は同居者から虐待を受けている又はその疑いがある者

（

）人

（eのうち）生活困窮者である者

（

）人

（eのうち）同居者の有無に関わらず、必要な養育又は介護を十分に提供できる状況にない者

（

）人

（eのうち）身体合併症を有する患者であって、退院後に医療処置が必要な者

（

）人

（eのうち）入退院を繰り返している者

（

）人

（eのうち）家族に対する介助や介護等を日常的に行っている児童等である者

（

）人

（eのうち）児童等の家族から、介助や介護等を日常的に受けている者

（

）人

（eのうち）その他平成 28～30 年度厚生労働行政調査推進補助金障害者対策総合研究事業において「多職種連 （
携による包括的支援マネジメントに関する研究」の研究班が作成した、別紙様式 51 に掲げる「包括的支援マネジ
メント 実践ガイド」における「包括的支援マネジメント 導入基準」を１つ以上満たす者

）人

５）令和６年11月の１か月間における身体的拘束※1を実施した患者数（実人数）
a. （うち）精神科措置入院診療加算算定患者数（実人数）
b. （うち）精神科隔離室管理加算算定患者数（実人数）
c. （うち）精神科地域移行実施加算算定患者（実人数）
d. （うち）精神科身体合併症管理加算算定患者数（実人数）
e. （うち）強度行動障害入院医療管理加算算定患者数（実人数）

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）人
）人
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）人
）人
）人

※１：身体的拘束は、精神保健福祉法に基づいて精神保健指定医の指示の下に実施される、衣類又は綿入り帯等を使用して、一時的に患者
の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいいます。

③令和６年11月の１か月間における平均在院日数、在宅復帰率※2をご記入ください。
１）平均在院日数
２）在宅復帰率
※２：当該入院料において規定される在宅復帰率をご記入ください。

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