外-8
3-8

地域包括診療料１・２、地域包括診療加算１・２または認知症地域包括診療料１・２、認知症
地域包括診療加算１・２を算定した患者について、日常的に連携している医療機関数等の数を
ご回答ください。（令和６年11月１日時点）

01 算定患者への専門医療提供を目的に連携している医療機関数

施設

02 算定患者の認知症診断を目的に連携している医療機関数

施設

03 算定患者の処方薬等を把握・調整するために定期的に連絡を取っている医療機関数

施設

04 算定患者の処方薬等を管理するために連携している保険薬局数

施設

05 算定患者への歯科医療提供を目的に連携している医療機関数

施設

06
3-9

算定患者についてカンファレンスの実施や情報共有を行っている居宅介護支援事業所の
数

事業所

貴院で継続的かつ全人的に診療を行っている患者について、令和６年10月の１か月間における以下
にあてはまる患者数をそれぞれ実人数でご回答ください。（それぞれの患者は重複して構いません）

01 脂質異常症を有する患者

人

02 高血圧症を有する患者

人

03 糖尿病を有する患者

人

04 心不全を有する患者

人

05 慢性腎臓病を有する患者

人

06 高尿酸血症を有する患者

人

07 胃潰瘍を有する患者

人

08 脳血管疾患を有する患者

人

09 虚血性心疾患を有する患者

人

10 認知症を有する患者

人

11 喘息を有する患者

人

12 COPD（慢性閉塞性肺疾患）を有する患者

人

13 がんを有する患者

人

14 その他

人

《 3-1で
3-10

「5 いずれも届け出ていない」を選択した場合にご回答ください。》

今後の地域包括診療料・地域包括診療加算の届出を行う意向についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1

届出予定がある

2

《回答欄》

届出について検討中

3

届出の予定はない

《 3-10で 「1 届出予定がある」を選択した場合にご回答ください。》
3-11

届出予定の項目をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1

地域包括診療料１

3

地域包括診療加算１

2

地域包括診療料２

4

地域包括診療加算２

127

《回答欄》