一般市民調査票
2-2

2-1で該当したご病気のうち、定期的に通院している医療機関の数が２か所以上のものが１つ
でもあった場合にご回答ください。※歯科は除く。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 いずれかの医療機関について、紹介状をもらい受診している
2 いずれの医療機関についても、紹介状をもらわずに受診している
3 その他

問3

「高血圧症」「脂質異常症」「糖尿病」について定期的に通院をされている方に
お伺いします。

3-1

*令和６年６月以降に、「生活習慣病

療養計画書」の交付を受けましたか。

（該当する番号１つを右欄に記載）

1 はい

《回答欄》

2 いいえ

■ 3-2～3-3は、3-1で「1 はい」を選択した方がご回答ください。
3-2

*療養計画書の交付を受けたことによる変化についてご回答ください。
（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 継続的に通院し治療を受ける必要性についての理解が深まった

01

02 食事、運動、休養などの総合的な治療管理についての理解が深まった

02

03 自らの検査結果に対する理解が深まった

03

04 自分に合った治療方針を決めることができた

04

05 医師と治療についてのコミュニケーションがスムーズにできた

05

06 治療上の副作用や心配な点について相談ができた

06

07 特に変化はない

07

3-3

*「高血圧症」「脂質異常症」「糖尿病」の治療管理を続けるうえで、必要と思うことについ
てご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 継続的に通院し治療を受ける必要性についての理解すること

01

02 食事、運動、休養などの総合的な治療管理についての理解すること

02

03 自らの検査結果を理解すること

03

04 自分に合った治療方針を決めることができること

04

05 医師と治療についてのコミュニケーションがスムーズにできること

05

06 治療上の副作用や心配な点について相談ができること

06

07 療養計画書の提示を受け署名し、医師と共有すること

07

08 特に必要だと思うことはない

08

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