入2-7-治

問4

患者が退室した場合のみお伺いします。

■ 調査基準日より１週間の間に当該患者が退室された場合に、4-1～4-2の設問にご回答ください。
4-1

退室年月日をご回答ください。

4-2

退室先をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

西暦

年

1 自院の地域一般入院基本料を届け出ている病床
2 自院の地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出ている病床
3 自院の地域包括医療病棟入院料を届け出ている病床
4 自院の一般病床（1、２、３以外）
5 自院の療養病床（２、３以外）
6 自院のその他の病床
7 他院の集中治療室等
8 他院の地域一般入院基本料を届け出ている病床
9 他院の地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出ている病床
10 他院の地域包括医療病棟入院料を届け出ている病床
11 他院の一般病床（7、8、9、10以外）
12 他院の療養病床（9以外）
13 他院の精神病床
14 他院のその他の病床
15 自宅（在宅医療の提供あり）
16 自宅（在宅医療の提供なし）
17 その他
4-3

4-2で「6 自院のその他の病床」を選択した場合、
具体的にご回答ください。

設問は以上です。ご協力いただきましてありがとうございました。
令和7年

月

日（

）までに

貴施設の調査担当者にお渡し下さい。

242

月

日
《回答欄》