外-8
《 16-2で 「1 届出の意向あり」を選択した場合にご回答ください。》
16-4

現時点で届出できていない理由をご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 施設基準（ガイドラインに沿った診療を行う体制の確保）を満たすことが困難であるため

01

02 OSやソフトウェアをアップデートしセキュリティソフトをインストールすることが困難であるため

02

03

チャット機能やファイルの送付などが可能な場合とその方法についてあらかじめ患者側に指示を行うことが困難であ
るため

03

04 医師側から患者側につなげることを徹底することが困難であるため

04

05 患者の本人確認を行うことが困難であるため

05

06 患者がいつでも医師の本人確認を行えるよう情報を提示しておくことが困難であるため

06

07 患者が適切な場所で情報通信機器を用いた診療を受けられるよう患者に指示を行うことが困難であるため

07

08 その他

08

■ すべての施設が回答してください。
* 16-5

貴施設で情報通信機器を用いた診療を行うにあたり用いているシステムの概要についてお伺いします。
患者とのビデオ通話に用いているシステムの種類をご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 オンライン診療に特化したシステム

01

02 オンライン診療や医療系のコミュニケーションに特化しないシステム（SNSアプリ等を用いたビデオ通話）

02

03 非該当（情報通信機器を用いた診療を行っていない場合）

03

04 その他

04

《 16-5で 「01」,「02」,「04」のいずれかを選択した場合にご回答ください。》
* 16-6

システム利用に係るシステム提供者への費用の支払いについてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1

あり

《回答欄》

2

なし

《 16-6で 「1」を選択した場合にご回答ください。》
* 16-7

システム利用に係るシステム提供者への支払い費用についてご回答ください。

01 導入時初期費用

円

01 月額維持費用

円/月

《 16-5で 「01」,「02」,「04」のいずれかを選択した場合にご回答ください。》
* 16-8

システム利用に係る患者からの費用徴収の有無についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1

あり

《回答欄》

2

なし

《 16-8で 「1」を選択した場合にご回答ください。》
* 16-9

システム利用に係る患者１人あたりの費用平均徴収額をご回答ください。

140

円/人