入2-7-C
2-2

認知症の有無についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 あり

2 なし

《回答欄》

3 わからない

《 2-2で「1 あり」を選択した場合にご回答ください。》
2-3

BPSDの有無についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 あり
2-4

2 なし

《回答欄》

3 わからない

せん妄の有無についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 あり
2-5

2 なし

《回答欄》

3 わからない

意識障害の有無についてご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 意識障害あり（JCSII-3以上又はGCS８点以下）

01

02 意識障害あり（JCSIII-100以上）

02

03 意識障害あり（01、02以外）

03

04 意識障害なし

04

2-6

要介護度についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 不明

4 非該当

7 要介護１

10 要介護４

2 未申請

5 要支援１

8 要介護２

11 要介護5

3 申請中

6 要支援２

9 要介護３

2-7

認知症高齢者の日常生活自立度についてご回答ください。
（下表の分類に従って該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 自立

3 Ⅱａ

5 Ⅲａ

7 Ⅳ

2 Ⅰ

4 Ⅱｂ

6 Ⅲｂ

8 Ｍ

【認知症高齢者の日常生活自立度】
ランク

判定基準

見られる症状・行動の例

何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的に

Ⅰ

ほぼ自立している。
日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが

Ⅱ

多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
Ⅱａ

家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。

Ⅱｂ

家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。

たびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理などそれまで
できたことにミスが目立つ等
服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応などひとり
で留守番ができない等

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが

Ⅲ

見られ、介護を必要とする。
着替え、食事、排便・排尿が上手にできない・時間がかかる

Ⅲａ

日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

Ⅲｂ

夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、
大声・奇声を上げる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等

Ⅳ
M

ランクⅢａに同じ

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが
頻繁に見られ、常に介護を必要とする。

ランクⅢに同じ

著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患が見られ、

せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に

専門医療を必要とする。

起因する問題行動が継続する状態等

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