入2-7-B
2-9

*入院時の栄養スクリーニングによる低栄養リスクの有無をご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1 あり

《回答欄》

2 なし

3 スクリーニング未実施

《 2-9で「1 あり」を選択した場合にご回答ください。》
2-10

*GLIM基準を活用している場合、GLIM基準による判定結果をご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 低栄養非該当

3 重度低栄養

2 中等度低栄養

4 GLIM基準非対応

2-11

栄養摂取の状況についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 経口摂取のみ

《回答欄》

3 経管栄養・経静脈栄養のみ

2 経口摂取と経管栄養・経静脈栄養を併用
《 2-11で「1 経口摂取のみ」を選択した場合にご回答ください。》
2-12

嚥下調整食の必要性についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 嚥下調整食の必要性あり

《回答欄》

2 嚥下調整食の必要性なし

《 2-12で「１ 嚥下調整食の必要性あり」を選択した場合にご回答ください。》
2-13

*栄養管理計画に「日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021」の学会分類コード
が記載されている場合は、ご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 嚥下調整食 ４

3 嚥下調整食 ２-２

5 嚥下調整食 １ｊ

7 嚥下訓練食品 ０ｊ

2 嚥下調整食 ３

4 嚥下調整食 ２-１

6 嚥下訓練食品 ０ｔ

8 記載なし

《回答欄》

《 2-11で「2 経口摂取と経管栄養・経静脈栄養を併用」または「3 経管栄養・経静脈栄養のみ」を選択した
場合にご回答ください。》
2-14

経管・経静脈栄養の状況についてご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 経鼻胃管

01

02 胃瘻・腸瘻

02

03 末梢静脈栄養

03

04 中心静脈栄養

04

■ 2-15～2-23は、2-14で「04 中心静脈栄養」を選択した場合にご回答ください。
2-15

中心静脈栄養開始の契機についてご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 患者本人の希望

01

02 家族の希望

02

03 転院を行うため※１

03

04 腸管安静等のため

04

05 他に代替できる栄養経路がない

05

06 その他

06

※１

転院してくるため他院で挿入した場合と、転院するため自院で挿入した場合を含む。

2-16

中心静脈開始からの経過日数（転院前から開始している場合は通算の日数）をご回答
ください。不明の場合は「０」とご回答ください。

250

日目