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総-1参考 (219 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_44829.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第597回 11/6)《厚生労働省》
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入2-7-A

A-4

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厚生労働省

中央社会保険医療協議会

入院・外来医療等の調査・評価分科会 令和6年度調査

入院・外来医療等における実態調査

入 院 ・ 退 棟 患 者 票(A)
施設ID:

問1

病棟ID:

患者ID:

患者の基本情報についてお伺いします。

1-1

性別をご回答ください。(該当する番号1つを右欄に記載)

1 男性

《回答欄》

2 女性

1-2

生年月をご回答ください。

1-3

主傷病および副傷病についてご回答ください。

西暦



※レセプト電算処理用の傷病名マスタの傷病名コードで記入

《回答欄》

01 主傷病

01

02 入院契機

02

03 医療資源を最も投入した傷病名

03

04 医療資源を2番目に投入した傷病名

04

05 併存症

05

06 併存症2

06

07 併存症3

07

08 続発症

08

09 続発症2

09

10 続発症3

10

1-4

入院、入棟年月日をご回答ください。



《回答欄》

01 入院年月日

01

西暦







02 入棟年月日

02

西暦







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