外来患者票
3-3

*「高血圧症」「脂質異常症」「糖尿病」の治療管理を続けるうえで、必要と思うことについ
てご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 継続的に通院し治療を受ける必要性についての理解すること

01

02 食事、運動、休養などの総合的な治療管理についての理解すること

02

03 自らの検査結果を理解すること

03

04 自分に合った治療方針を決めることができること

04

05 医師と治療についてのコミュニケーションがスムーズにできること

05

06 治療上の副作用や心配な点について相談ができること

06

07 療養計画書の提示を受け署名し、医師と共有すること

07

08 特に必要だと思うことはない

08

問4

かかりつけの医師※についてお伺いします。

※この調査における「かかりつけの医師」とは、なんでも相談できるうえ、最新の医療情報を熟知して、必要なときには専門医、
専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師。

4-1

かかりつけの医師を決めているかをご回答ください。
（本日受診した医療機関に限りません）（該当する番号１つを右欄に記載）

1 決めている

《回答欄》

3 決めていない、また、決める予定もない

2 決めていないが、決めたいと思っている
4-2

4-1で「1 決めている」もしくは「2 決めていないが、決めたいと思っている」を選択した場
合、本日受診した医師は、あなたのかかりつけの医師であるかどうかご回答ください。（該当
する番号１つを右欄に記載）

1 かかりつけの医師である

《回答欄》

3 今後、かかりつけの医師にするつもりである

2 かかりつけの医師ではない
4-3

4-1で「3 決めていない、また、決める予定もない」を選択した場合、かかりつけの医師を決
めていない理由をご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 医療機関にかかることがあまりないから

01

02 その都度、適切な医療機関を選ぶ方がよいと思うから

02

03 どのような医師をかかりつけの医師として選んだらよいかわからないから

03

04 かかりつけの医師として求める機能を持つ医師がいないから

04

05 かかりつけの医師をもつ必要性を感じないから

05

06 特に理由はない

06

07 その他

07

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