外来患者票
2-8

本日受診した理由の症状についてご回答ください。
（主となる症状の番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 熱がある

22 腹痛・胃痛

2 体がだるい

23 痔による痛み・出血など

3 眠れない

24 歯が痛い

4 いらいらしやすい

25 歯ぐきのはれ・出血

5 もの忘れする

26 かみにくい

6 頭痛

27 発疹(じんま疹・できもの)

7 めまい

28 かゆみ(湿疹・水虫など)

8 目のかすみ

29 肩こり

9 物が見づらい

30 腰痛

10 耳なりがする

31 手足の関節が痛む

11 きこえにくい

32 手足の動きが悪い

12 動悸

33 手足のしびれ

13 息切れ

34 手足が冷える

14 前胸部に痛みがある

35 足のむくみやだるさ

15 せきやたんが出る

36 尿が出にくい

16 鼻がつまる

37 頻尿(尿の出る回数が多い)

17 ゼイゼイする

38 尿失禁(尿がもれる)

18 胃のもたれ

39 月経不順・月経痛

19 下痢

40 骨折・ねんざ

20 便秘

41 切り傷・やけどなどのけが

21 食欲不振

42 その他

問3

「高血圧症」「脂質異常症」「糖尿病」について定期的に通院をされている方に
お伺いします。

3-1

*令和６年６月以降に、「生活習慣病

療養計画書」の交付を受けましたか。

（該当する番号１つを右欄に記載）

1 はい

《回答欄》

2 いいえ

■ 3-2～3-3は、3-1で「1 はい」を選択した方がご回答ください。
3-2

*療養計画書の交付を受けたことによる変化についてご回答ください。
（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 継続的に通院し治療を受ける必要性についての理解が深まった

01

02 食事、運動、休養などの総合的な治療管理についての理解が深まった

02

03 自らの検査結果に対する理解が深まった

03

04 自分に合った治療方針を決めることができた

04

05 医師と治療についてのコミュニケーションがスムーズにできた

05

06 治療上の副作用や心配な点について相談ができた

06

07 特に変化はない

07

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