入2-7-治
1-5

入室前の場所をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 自宅（在宅医療の提供あり）※２
2 自宅（在宅医療の提供なし）※２
3 介護老人保健施設
4 介護医療院
5 特別養護老人ホーム
6 軽費老人ホーム、有料老人ホーム
7 その他の居住系介護施設（認知症グループホーム等）
8 障害者支援施設
9 他院の一般病床
10 他院の集中治療室
11 他院の一般病床以外
12 自院の地域一般入院基本料を届け出ている病床
13 自院の地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出ている病床
14 自院の地域包括医療病棟入院料を届け出ている病床
15 自院の一般病床（12、13、14以外）
16 自院の療養病床（13以外）
17 自院の精神病床
18 自院のその他の病床
19 有床診療所
20 その他
※２

提供主体は自院に限らない。在宅医療には、訪問診療、訪問看護、訪問リハビリテーションを含むが、通院は含まない。

1-6

予定・緊急入院区分をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 予定入院
2 緊急入院（救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプター）
3 緊急入院（外来の初再診後）
《 1-6で「2 緊急入院（救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプター）」を選択した場合にご回答く
ださい。》
1-7

入院時の他院からの紹介状の有無についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1 紹介状あり

《回答欄》

2 紹介状なし

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