A-施設
＊ 《 14-16で 連携医療機関数が１以上の場合にご回答ください。》
14-17

連携医療機関と、どのような連携を行っているかご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

01

自院で外来化学療法を実施している患者が、緊急時に入院する必要が生じた場合の受入れを依頼している

02

自院で外来化学療法を実施している患者が、自院の診療時間外に診療の必要が生じた場合の受入れを依頼して
いる

03

自院で外来化学療法を実施している患者が、外来での化学療法の実施が困難になった場合に受入れを依頼して
いる

《回答欄》

01
02
03

04

外来で化学療法が実施可能な患者を紹介してもらっている

04

05

その他

05

＊ 《 14-16で 連携医療機関数が０の場合にご回答ください。》
14-18

連携医療機関がない理由についてご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01

自院において緊急時の対応が可能であるため

01

02

緊急時の対応を他院に依頼することに患者の理解が得られないため

02

03

地理的な事情により、連携できる医療機関がないため

03

04

他院へ連携を打診したが、先方の事情により実現できなかったため

04

05

連携を行わなくても、個別の紹介により対応が可能であるため

05

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