外来患者票
《 1-5で「1」～「5」を選択した場合にご回答ください。》
1-6

*定期的な受診を続ける上で、医療機関の体制や機能として必要と思うことをご回答くださ
い。 （該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 予約診療を行っていること

01

02 休日に診療ができる体制が整備されていること

02

03 休日夜間にも連絡が取れる体制が整備されていること

03

04 複数の職種の医療スタッフとの連携によって治療管理が行われていること

04

05 家族との連携によって治療管理が行われていること

05

06 市区町村や保険者が行う健康づくりに関する取り組みに協力していること

06

07 オンライン診療を活用していること

07

08 リフィル処方箋 に対応していること

08

09 28日以上の長期処方に対応していること

09

10 その他

10

※

※「リフィル処方箋」とは、症状が安定している患者に対して、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下で、一定期
間内に、最大３回まで反復利用できる処方箋のこと

問2

本日受診した医療機関について、また受診理由などについてお伺いします。

2-1

本日受診した医療機関へのご自宅からの移動時間（片道）をご回答ください。

2-2

本日受診した医療機関への主な移動手段をご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 徒歩

3 車

5 バス

2 自転車

4 電車

6 その他

2-3

分程度

本日受診した理由をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 この医療機関で診断された病気に関して受診する必要があるため
2 違う医療機関で診断された病気に関して受診する必要があるため
3 まだ診断されていないが、何かの病気ではないかと気になる症状があるため
2-4

本日受診した医療機関には定期的に通っているかご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 今回が初めて

3 定期的にではないが、過去に通院したことがある

2 定期的に通院している

4 わからない

《 2-4で「2 定期的に通院している」を選択した場合にご回答ください。》
2-5

この医療機関へ通う頻度についてご回答ください。（回答日時点）
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 １週間に１、２回程度

4 ２か月に１回程度

2 ２週間に１回程度

5 ３か月に１回程度

3 １か月に１回程度

6 ４か月以上に１回程度

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