外来患者票
2-6

*普段医療機関に定期的に受診して診療を受けているのはどのようなご病気ですか。（該当する病気*すべてに〇）
また、該当するそれぞれのご病気に対して、定期的に通院している医療機関の数をご回答ください。

a
受診している病名

b

該当する 本日受診した医療機
病気すべて 関で診療を受けてい
に〇

る病気に〇

c

d

定期的(３か月未満
に１回程度)に通院

e

定期的(３か月以上
６か月未満に1回程
度)に通院

定期的(６か月に1回
以上)に通院

01 高血圧症

か所

か所

か所

02 脂質異常症

か所

か所

か所

03 糖尿病

か所

か所

か所

04 がん

か所

か所

か所

05 難病（国指定の難病）

か所

か所

か所

06 慢性頭痛

か所

か所

か所

07 脳血管疾患（脳梗塞後遺症などを含む）

か所

か所

か所

08 狭心症・心不全などの心疾患

か所

か所

か所

09 肺炎・気管支喘息

か所

か所

か所

10 慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）

か所

か所

か所

11 胃潰瘍・十二指腸潰瘍などの消化器疾患

か所

か所

か所

12 便秘症

か所

か所

か所

13 慢性腎不全

か所

か所

か所

14 骨粗しょう症・骨折

か所

か所

か所

15 脊柱管狭窄症・腰痛症

か所

か所

か所

16 関節痛・リウマチ

か所

か所

か所

17 アレルギー性疾患・花粉症

か所

か所

か所

18 湿疹・皮膚炎（アトピー含む）

か所

か所

か所

19 白内障・緑内障

か所

か所

か所

20 睡眠障害（不眠症）

か所

か所

か所

21 認知症

か所

か所

か所

22 めまい

か所

か所

か所

23 耳鳴り

か所

か所

か所

24 中耳炎

か所

か所

か所

25 かぜ・感冒

か所

か所

か所

26 発達障害

か所

か所

か所

27 精神疾患

か所

か所

か所

28 その他

か所

か所

か所

2-7

2-6で該当したご病気のうち、定期的に通院している医療機関の数が２か所以上のものが１つ
でもあった場合にご回答ください。※歯科は除く。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 いずれかの医療機関について、紹介状をもらい受診している
2 いずれの医療機関についても、紹介状をもらわずに受診している
3 その他

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