A-施設
■ 11-4～11-7は、 定額負担を導入している場合にのみ、ご回答ください。
11-4

紹介状を持たない初診患者についてご回答ください。（令和６年10月１日～10月14日）
（ 01～16 の各項目に該当する患者が１人以上いた場合に、右欄に〇）
※ 複数の事由について当てはまる患者がいる場合は、それぞれについて「1人以上いる」と見なしてください。

初診の患者

11-5

《回答欄》

01 救急の患者

01

02 公費負担医療の対象者

02

03 無料定額診療事業の対象者

03

04 ＨＩＶ感染者

04

05 自施設の他の診療科を受診中の患者

05

06 医科と歯科の間で院内紹介した患者

06

07 特定健診、がん検診等の結果により精密検査の指示があった患者

07

08 救急医療事業における休日夜間受診患者

08

09 周産期事業等における休日夜間受診患者

09

10 外来受診後そのまま入院となった患者

10

11 治験協力者である患者

11

12 災害により被害を受けた患者

12

13 労働災害、公務災害、交通事故、自費診療の患者

13

14 周辺に診療できる医療機関がない疾患の患者

14

15 他の保険医療機関が当該保険医療機関を直接受診する必要性を特に認めた患者

15

16 その他

16

11-4で 「15」を選択した場合にご回答ください。

具体的にご記載ください
11-6

他医療機関を紹介したにも関わらず貴院を受診（再診）し、定額負担を徴収しなかった患者について
ご回答ください。（令和６年10月１日～10月14日）
（ 01～11 の各項目に該当する患者が１人以上いた場合に、右欄に〇）
※ 複数の事由について当てはまる患者がいる場合は、それぞれについて「1人以上いる」と見なしてください。

再診の患者

《回答欄》

01 救急の患者

01

02 公費負担医療の対象者

02

03 無料定額診療事業の対象者

03

04 ＨＩＶ感染者

04

05 救急医療事業における休日夜間受診患者

05

06 周産期事業等における休日夜間受診患者

06

07 災害により被害を受けた患者

07

08 労働災害、公務災害、交通事故、自費診療の患者

08

09 周辺に診療できる医療機関がない疾患の患者

09

10 他の保険医療機関が当該保険医療機関を直接受診する必要性を特に認めた患者

10

11 その他

11

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