入2-7-B

■ 当該患者が調査基準日（問2-1で選択した日付）以降、7日以内に退棟・退院した場合に限り、以降の設問へ
ご記入ください。
患者が調査基準日（問2-1で選択した日付）に入室していた病棟から退出（退棟・退院）した状況等について

問5

お伺いします。
5-1

退棟、退院年月日をご回答ください。

《回答欄》

01 退棟年月日

01

西暦

年

月

日

02 退院年月日

02

西暦

年

月

日

5-2

入退院支援加算等の算定状況についてご回答ください。
（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 入退院支援加算１ 算定あり

01

02 入退院支援加算２ 算定あり

02

03 入退院支援加算３ 算定あり

03

04 入退院支援加算１～３ 算定なし

04

05 薬剤総合評価調整加算 算定あり

05

06 薬剤総合評価調整加算 算定なし

06

5-3

測定している場合は、退棟時ＦＩＭ得点をご回答ください。

01 運動項目

02 認知項目

《回答欄》

a

セルフケア(６～42点)

a

点

b

排泄(２～14点)

b

点

c

移乗(３～21点)

c

点

d

移動(２～14点)

d

点

a

コミュニケーション(２～14点)

a

点

b

社会認識(３～21点)

b

点

■ 5-4～5-7は、回復期リハビリテーション病棟の患者の場合にご回答ください。
5-4

*リハビリテーション実績指数の算出対象についてご回答ください。

1 算出対象である
5-5

2 算出対象でない

回復期リハビリテーションを要する状態についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1

《回答欄》

《回答欄》

脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、急性脳症、脊髄炎、多発性神経
炎、多発性硬化症、腕神経叢損傷等の発症後若しくは手術後の状態又は義肢装着訓練を要する状態

2 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節若しくは膝関節の骨折又は二肢以上の多発骨折の発症後又は手術後の状態
3 外科手術又は肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有しており、手術後又は発症後の状態
4 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後の状態
5 股関節又は膝関節の置換術後の状態
6 急性心筋梗塞、狭心症発作その他急性発症した心大血管疾患又は手術後の状態

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