令和４年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護保険施設における医療及び介護サービスの提供実態等に関する調査

退所者・退院患者票
回答前にご確認ください。
⚫ 本調査票は、当該退所者・退院患者の状況について、詳しい職員の方がご記入下さい。
⚫ ※回答の際は、あてはまる番号を○で囲んで下さい。○を付ける数は原則１つです。○を複数に付けていた
だく場合は、質問文に記載しています。数値を記入いただく部分もあります。
⚫ 調査時点は、原則退所・退院時点または令和４年８月分、または質問に記載している時期・期間とします。
問１ 事業所番号
問２ 年齢

（

）歳

問３ 性別（1 つに〇）

01 男性 02 女性
問４ 世帯構成（1 つに〇）
01 独居 02 夫婦のみ世帯 03 02 以外で高齢者のみの世帯 04
問５ 施設・病院への入所・入院日（平成か令和に○） 平成・令和（
）年（
）月（

その他
）日

01
02
03
04
05
06
07
08
09

本人の家（賃貸、家族の家を含む）
病院・診療所（介護療養型医療施設を除く） ➡１）及び２）へ
有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
➡１）及び２）へ
介護療養型医療施設
➡２）へ
介護医療院
➡２）へ
問６ 入所・入院前の
介護老人保健施設
➡２）へ
居場所
短期入所療養介護
➡２）へ
（1 つに〇）
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
➡２）へ
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、
軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
➡２）へ
10 その他
➡２）へ
１） 「02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）」及び「03 有床診療所（介護療養型医療施設を除く）」の
場合
01 一般病床 ※02・03・04 を除く
02 回復期リハビリテーション病棟
03 地域包括ケア病棟（病床）
04 障害者施設等病棟
① 病床の種類
05 療養病床 ※02・03・04 を除く
（1 つに〇）
06 精神病床
07 その他
08 不明
２） 「02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）
」～「10 その他」の場合
① 併設かどうか（1 つに〇）

01

② 同一法人かどうか（1 つに〇） 01
問７ 施設からの退所日・退院日

問８ 退所先・退院先
（1 つに〇）

併設である

02

併設ではない

同一法人である

02

同一法人ではない

令和４年（

）月（

01
02
03
04
05
06
07
08
09

）日

本人の家（賃貸、家族の家を含む）
➡１）へ
病院・診療所（介護療養型医療施設を除く） ➡２）及び３）へ
有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
➡２）及び３）へ
介護療養型医療施設
➡３）へ
介護医療院
➡３）へ
介護老人保健施設
➡３）へ
短期入所療養介護
➡３）へ
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
➡３）へ
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、
軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
➡１）及び３）へ
10 死亡退所・死亡退院
11 その他
➡３）へ

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