６） 傷病（複数回答可）
01 高血圧

※該当するもののうち、主なもの１つは下の欄に記載してください（令和４年９月時点）
12 がん（新生物）

02

脳卒中（脳出血・脳梗塞等）

13

血液・免疫疾患

03

心臓病

14

うつ病・精神疾患

04

糖尿病

15

認知症（アルツハイマー病等）

05

高脂血症(脂質異常症)

16

パーキンソン病

06

呼吸器の病気（肺炎や気管支炎等）

17

眼科疾患

07

胃腸・肝臓・胆のう疾患

18

耳鼻科疾患

08

腎疾患

19

歯科疾患

09

前立腺疾患

20

その他の難病

10

筋骨格系の疾患(骨粗しょう症、関節症等)

21

その他

11

外傷(転倒・骨折等)

22

ない

主な傷病の番号
問10 総合医学管理加算の算定の有無
１） 「01 有」の場合、診断名
（1 つに〇）

２） 総合医学管理加算を算定した後
の転帰（1 つに〇）

主な１つのみ：（
）
※介護老人保健施設のみ
01 有 ➡１）へ
02 無
01 肺炎
02 尿路感染症
03 帯状疱疹
04 蜂窩織炎
05 心不全
06 感染性胃腸炎 07 脱水症
08 褥瘡
09 急性腰痛症 10 その他
01 算定日数内に治癒
02 算定期間を超えて治療継続し治癒 ➡治療期間（
）日
03 治癒前に医療機関へ入院
04 死亡

問11 入所時の栄養状態（1 つに〇）
01 低リスク 02 中リスク 03 高リスク
※栄養ケア・マネジメントの手順による低栄養状態のリスク判定
問12 入所前の居場所（居宅介護サービス事業所含む）からの栄養情
01 あった
02 なかった
報の提供の有無（1 つに〇）
問13 入所中の利用者の医療的な状
01 安定している 02 時々、不安定である 03 常時、不安定である
態（1 つに〇）
問14 医師・看護職員による健康観 01
察・処置等の頻度（1 つに〇） 04
問15 管理栄養士によるミールラウ
ンドの頻度（1 つに〇）

問16 口腔や摂食・嚥下についての
確認・実施（複数回答可）

週１回以下

02

週２～３回

03

週４～６回

毎日

05

１日数回

06

常時

01

週１日未満

01
03
05
07
09

口腔の清掃状態の確認
義歯の使用状況の確認
食事環境、食形態等の確認
義歯清掃の実施
確認・実施していない

02
04
06
08

義歯の清掃状態の確認
むせやすさの確認
口腔清掃の実施
口腔体操等の実施

01

02

月１回

問17 歯科衛生士による口腔清掃の頻度（1 つに〇）

02

週１～２日

受けていない

03

週３日

04

週４～６日

03

05

毎日

月２回

04 月３回
05 月４回
06 月５回以上
問18 入所月の施設でのリハビリテーション実施状況（それぞれ 1 つに〇）
１） 週あたりの平均実施回数
01 ０回 02 １回 03 ２回 04 ３回 05 ４回 06 ５回以上
２） １日あたりの実施時間
01 20 分 02 40 分 03 60 分 04 80 分以上
※最も頻度の多い時間を選択してください
問19 入所前の居場所でのリハビリテーション実施状況（それぞれ 1 つに〇）
１） 週あたりの平均実施回数
01 ０回 02 １回 03 ２回 04 ３回 05 ４回 06 ５回以上 07 不明
２） １日あたりの実施時間
01 20 分 02 40 分 03 60 分 04 80 分以上 05 不明
※最も頻度の多い時間を選択してください
問20 リハビリテーション計画作成・見直しにあたってのチーム
（
）回
会議やカンファレンス等の実施回数（１月あたり）

3