問14 認知症高齢者の
日常生活自立度（令
和４年９月時点）
（1 つに〇）

①入所・入院時
②退所・退院時

01

自立

02

Ⅰ

03

Ⅱａ

07

Ⅳ

08

Ｍ

09

不明

01

自立

02

Ⅰ

03

Ⅱａ

04

Ⅱｂ

05

Ⅲａ

06

Ⅲｂ

04

Ⅱｂ

05

Ⅲａ

06

Ⅲｂ

07 Ⅳ
08 Ｍ
問15 栄養状態（1 つに〇）
①入所・入院時
01 低リスク 02 中リスク 03 高リスク 04 不明
※栄養ケア・マネジメントの手順
②退所・退院時
01 低リスク 02 中リスク 03 高リスク
による低栄養状態のリスク判定
問16 入所・入院前の居場所（居宅介護サービス事業所
01 あった
02 なかった
含む）からの栄養情報の提供の有無（1 つに〇）
問17 管理栄養士によるミールラ
01 週１日未満 02 週１～２日 03 週３日 04 週４～６日 05 毎日
ウンドの頻度（1 つに〇）
01 口腔の清掃状態の確認
02 義歯の清掃状態の確認
04 むせやすさの確認
問18 口腔や摂食・嚥下について 03 義歯の使用状況の確認
の確認・実施
05 食事環境、食形態等の確認
06 口腔清掃の実施
（複数回答可）
07 義歯清掃の実施
08 口腔体操等の実施
09 確認・実施していない
問19 歯科衛生士による口腔清掃の頻度
01 受けていない
02 月１回
03 月２回
（1 つに〇）
04 月３回
05 月４回
06 月５回以上
問20 傷病 ※該当するもののうち、主なもの１つは下の欄に記載してください（令和４年９月時点）（複数回答
可）
01 高血圧
12 がん（新生物）
02

脳卒中（脳出血・脳梗塞等）

13

血液・免疫疾患

03

心臓病

14

うつ病・精神疾患

04

糖尿病

15

認知症（アルツハイマー病等）

05

高脂血症(脂質異常症)

16

パーキンソン病

06

呼吸器の病気（肺炎や気管支炎等）

17

眼科疾患

07

胃腸・肝臓・胆のう疾患

18

耳鼻科疾患

08

腎疾患

19

歯科疾患

09

前立腺疾患

20

その他の難病

10

筋骨格系の疾患(骨粗しょう症、関節症等)

21

その他

11

外傷(転倒・骨折等)

22

ない

主な傷病の番号
主な１つのみ：（
）
問21 処置等の実施状況（令和４年８月分）
（複数回答可）
01 胃ろう・腸ろうによる栄養管理
14 皮内、皮下及び筋肉注射（インスリン注射を除く）
02 経鼻経管栄養
15 簡易血糖測定
03 中心静脈栄養
16 インスリン注射
04 24 時間持続点滴
17 疼痛管理(麻薬なし)
05 カテーテル（尿道ｶﾃｰﾃﾙ･ｺﾝﾄﾞｰﾑｶﾃｰﾃﾙ）の管理
18-1 疼痛管理(麻薬使用)<内服薬・座薬・貼付薬>※
06 ストーマ(人工肛門・人工膀胱)の管理
18-2 疼痛管理(麻薬使用) <点滴薬>※
07 喀痰吸引（1 日８回未満）
19 創傷処置
08 喀痰吸引（１日８回以上）
20 褥瘡処置
09 ネブライザー
21 浣腸
10-1 酸素療法（酸素吸入）<鼻カヌラ>
22 摘便
10-2 酸素療法（酸素吸入）<マスク>
23 導尿
10-3 酸素療法（酸素吸入）<リザーバー付きマスク>
24 膀胱洗浄
11 気管切開のケア
25 持続モニター(血圧、心拍、酸素飽和度等)
12-1 人工呼吸器の管理<挿管>
26 リハビリテーション
12-2 人工呼吸器の管理<マスク式（NPPV 等）>
27 歯科治療（訪問を含む）
13-1 静脈内注射（点滴含む）<電解質輸液>
28 透析(自施設以外で実施した場合も含む)
13-2 静脈内注射（点滴含む）<抗菌薬>
29 その他
13-3 静脈内注射（点滴含む）<昇圧薬>
30 該当なし
※麻薬とは、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、コデイン等のオピオイド鎮痛薬を指します。

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