令和４年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護保険施設における医療及び介護サービスの提供実態等に関する調査

短期入所療養介護 利用者票
※本調査票は、当該利用者の状況について、詳しい職員の方がご記入下さい。
※回答の際は、当てはまる番号を○で囲んで下さい。○を付ける数は原則１つです。○を複数に付けていただく場
合は、質問文に記載しています。数値を記入いただく部分もあります。
※調査時点は、原則、短期入所療養介護の利用終了時点または令和４年８月分、または質問に記載している時期・
期間とします。
問１ 事業所番号
問２ 年齢

（

問３ 性別（1 つに〇）

01
01

問４ 世帯構成（1 つに〇）

問５ 家族介護者の有無（1 つに〇） 01

）歳
男性
独居
有

１） 主な介護者の続柄（1 つに〇）

02
02

女性
夫婦のみ世帯

➡１）～３）へ

03

02 以外で高齢者のみの世帯

02

無

01

配偶者

02

子ども・子どもの配偶者

04

兄弟姉妹

05

その他

01

高齢

02

育児中

04

）月（

01 有
）日～令和４年８月（

）日

03

04

その他

孫・孫の配偶者

２） 主な介護者の状況のうち、介護が難し
くなる要因があればご回答下さい

病気

03

仕事

05

その他

（複数回答可）
３） 副介護者の有無（1 つに〇）
問６ 利用期間
令和４年（

問７ 今 回 の 利 用 開 始 前 の 居
場所（1 つに〇）

01
02
03
04
05
06
07
08
09

10
１） 「02

02

本人の家（賃貸、家族の家を含む）
病院・診療所（介護療養型医療施設を除く） ➡１）及び２）へ
有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
➡１）及び２）へ
介護療養型医療施設
➡２）へ
介護医療院
➡２）へ
介護老人保健施設
➡２）へ
他の短期入所療養介護
➡２）及び３）へ
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
➡２）へ
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人
ホーム、軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム））
➡２）へ
その他
➡２）へ

病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）」及び「03

有床診療所（介護療養型医療施設を除く）」の

場合

①

病床の種類
（1 つに〇）

２） 「02

01
02
03
04
05
06
07
08

無

一般病床 ※02・03・04 を除く
回復期リハビリテーション病棟
地域包括ケア病棟（病床）
障害者施設等病棟
療養病床 ※02・03・04 を除く
精神病床
その他
不明

病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）
」～「10

その他」の場合

①

併設かどうか（1 つに〇）

01

併設である

02

併設ではない

②

同一法人かどうか（1 つに〇）

01

同一法人である

02

同一法人ではない

1