１） 「01 本人の家（賃貸、家族の家を含む）」及び「09 居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高
齢者向け住宅、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム））」の場合
① 次のうち、退所・退院後の
ケアプランに含まれるサ
ービス（複数回答可）
２） 「02
場合

01

通所リハビリテーション

02

通所介護

03

訪問リハビリテーション

04

訪問看護

05

訪問介護

06

短期入所療養介護

07 短期入所生活介護
08 不明
09 その他
病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）
」及び「03 有床診療所（介護療養型医療施設を除く）」の

① 病床の種類
（1 つに〇）

② 退所・退院理由

01
02
03
04
05

一般病床 ※02・03・04 を除く
回復期リハビリテーション病棟
地域包括ケア病棟（病床）
障害者施設等病棟
療養病床 ※02・03・04 を除く

06

精神病床

07

その他

08 不明
01 加療のため
➡診断名がわかる場合（複数回答可）
01 肺炎
02 尿路感染症
03 骨折
04 脳血管疾患 05 心疾患
06 認知症による精神症状の増悪 07 脱水症 08 新型コロナ 09 その他
➡診断名がわからない場合（複数回答可）
11 発熱 12 呼吸困難 13 胸痛 14 腹痛 15 意識障害 16 血圧低下 17 その他
02 処置・手術のため
➡21 中心静脈栄養カテーテル留置 22 胃ろう造設 23 褥瘡処置 24 その他
03 検査のため
➡31 CT
32 MRI
33 消化管内視鏡検査
34 その他
01

③ 退所・退院時間帯
（1 つに〇）

平日日中（９～17 時）

02

平日夜間（17 時～９時）

03 土日祝日日中（９～17 時）
04 土日祝日夜間（17 時～９時）
３） 「02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）」～「09 居住系サービス等（有料老人ホーム、
サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、ケアハウス、認知症対応型共同生活介護
（グループホーム））」
、「11 その他」の場合
01

①

併設かどうか（1 つに〇）

②

同一法人かどうか（1 つに〇） 01

問９ 算定していた加
算（1 つに〇）

併設である

02

併設ではない

同一法人である

02

同一法人ではない

試行的退所時指導加算の算定

01

有

02

無

退所時情報提供加算の算定

01

有

02

無

入退所前連携加算（Ⅰ）の算定

01

有

02

無

入退所前連携加算（Ⅱ）の算定

01

有

02

無

①入所・入院時
問10 要介護度
（1 つに〇）
②退所・退院時

01

要支援１・２

02

要介護１

03

要介護２

04

要介護３

05

要介護４

06

要介護５

07

申請中

08

未申請

09

非該当

10

不明

01

要支援１・２

02

要介護１

03

要介護２

04

要介護３

05

要介護４

06

要介護５

07

申請中

08

未申請

09

非該当

問11 医療区分
（1 つに〇）

①入所・入院時

01

医療区分１

02

医療区分２

03

医療区分３

②退所・退院時

01

医療区分１

02

医療区分２

03

医療区分３

問12 ADL 区分
（1 つに〇）

①入所・入院時

01

ADL 区分１

02

ADL 区分２

03

ADL 区分３

②退所・退院時

01

ADL 区分１

02

ADL 区分２

03

ADL 区分３

問13 障害高齢者の
日常生活自立度
（1 つに〇）

①入所・入院時

01

ランク J

02

ランク A

03

ランク B

②退所・退院時

01

ランク J

02

ランク A

03

ランク B

2

04

不明

04

不明

04

ランク C

05

04

ランク C

不明