よむ、つかう、まなぶ。
参考資料１ 自治体から連絡のあった疾患に関する新旧の診断基準及び臨床調査個人票 (100 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_46002.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会・社会保障審議会（合同開催） 厚生科学審議会疾病対策部会難病対策委員会（第73回 11/26）社会保障審議会小児慢性特定疾病対策部会小児慢性特定疾病対策委員会（第4回 11/26）（合同開催）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
Ａ．症状
理学所見
身長
.
cm
体重
脈拍
回/分
体温
拡張期血圧
mmHg
収縮期血圧
kg
.
.
度
mmHg
主症状（治療前）
検査日
西暦
年
月
日
月経不順・
無月経
（女性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
不妊
（女性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
乳汁分泌
□ 1.あり
□ 2.なし
性欲低下
（男性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
女性化乳房
（男性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
頭痛
□ 1.あり
□ 2.なし
視力・
視野障害
□ 1.あり
□ 2.なし
陰萎
（勃起障害）
（男性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 1.あり
□ 2.なし
その他
その他の内容
合併症
骨粗しょう症
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 1.あり
□ 2.なし
その他合併症
病態変化の
有無（更新）
内容
2309-0074-000-03
理学所見
身長
.
cm
体重
脈拍
回/分
体温
拡張期血圧
mmHg
収縮期血圧
kg
.
.
度
mmHg
主症状（治療前）
検査日
西暦
年
月
日
月経不順・
無月経
（女性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
不妊
（女性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
乳汁分泌
□ 1.あり
□ 2.なし
性欲低下
（男性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
女性化乳房
（男性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
頭痛
□ 1.あり
□ 2.なし
視力・
視野障害
□ 1.あり
□ 2.なし
陰萎
（勃起障害）
（男性のみ）
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 1.あり
□ 2.なし
その他
その他の内容
合併症
骨粗しょう症
□ 1.あり
□ 2.なし
□ 1.あり
□ 2.なし
その他合併症
病態変化の
有無（更新）
内容
2309-0074-000-03